CASOS CLÍNICOS

3 Dic 2018
Angina de esfuerzo. Reemplazo valvular aórtico - PARTE I

Caso enviado por los Dres. V. Darú, R. Schena, F. Nehme, R. Fernandez, M. Sztejfman, H. Gomez Santamaría, Sanatorio Finochietto, Buenos Aires.
Paciente de 71 años, con antecedentes hipertensión arterial, mastectomía e irradiación de tórax. Hace tres años presentó síndrome coronario agudo recibiendo en otro centro un stent en el tronco de coronaria izquierda y descendente anterior ostial, complicado por trombosis temprana requiriendo nueva angioplastia. En los dos años subsiguientes progresa la valvulopatía aórtica tornándose sintomática, por lo que se efectúa reemplazo valvular aórtico con bioprótesis Epic 23 supraanular. La coronariografía preoperatoria denota permeabilidad del stent. En los últimos seis meses refiere opresión cervical ante esfuerzos, por lo que se solicita un ecoestrés con ejercicio.

Diámetros ventriculares normales. Área de aurícula izquierda normal. Engrosamiento inespecífico y fibrosis de ambas valvas mitrales con insuficiencia leve a moderada, probablemente lesión actínica.
Hipoquinesia del septum basal, hipoquinesia inferoapical. Fracción de eyección 76%
La bioprótesis aórtica presenta aspecto normal. Gradiente pico 13 mmHg, Área 1.9 cm², Índice adimensional normal 0,59. Sin reflujo.
Durante el esfuerzo (1:30 minutos de 450 Kgm, 5,9 METS) la paciente refiere angina, observando infradesnivel de 1,5 mm del segmento ST. FC basal 84 lpm, Pico 142 lpm (100 % de la FC máxima prevista). Presión arterial pico 170/80 mmHg.
En el esfuerzo se observa acinesia apicoseptal.
En la vista de dos cámaras se observa hipoquinesia inferior.
En la vista de tres cámaras se evidencia hipoquinesia septal.
Dos cámaras. Vistas comparativas del pico del esfuerzo (minuto 10) con el postesfuerzo mediato (minuto 16) con marcada mejoría de la motilidad tanto anterior como inferior en el postesfuerzo.
Se revisó la coronariografía preoperatoria, que no mostraba reestenosis del stent de coronaria izquierda ni lesiones significativas en el resto de los vasos.
Detalle de la morfología del stent de coronaria izquierda antes del reemplazo aórtico, que no muestra alteraciones.
La imagen corresponde a una vista transesofágica de la coronaria izquierda tomada en el preoperatorio, que muestra el trayecto proximal del stent sin deformidad ni reducción de su luz.
La imagen bidimensional del ETE no sugiere obstrucción del stent. El flujo color no mostraba turbulencia.
Vista preoperatoria del ostium de coronaria izquierda desde la luz aórtica. La flecha indica el ostium sin lesiones.

Quisiéramos conocer la opinión de los lectores respecto a la interpretación de estos hallazgos. En la conceptualización de la isquemia anterior, septal e inferior en una paciente con angioplastia de tronco de coronaria izquierda y bioprótesis aórtica se pensó en:

  • Interferencia de la bioprótesis con la perfusión coronaria
  • Reestenosis del stent
  • Compresión por proliferación post actínica

FIN DE LA PRIMERA PARTE

OPINIONES

Eu daria como alterações
Inferiores em relação ao basal. . Clinicamente e eletrocardiigraficamento houve resposta isquemica, de fato traduzindo isquemia. Microvascular ou de coronaria direita

4 Dic 2018, 06:42 - rodrigogplima@outlook.com

Buen día. El caso es muy interesante! La verdad que necesitamos ver la CCG post cirugía para poder opinar con coherencia . A veces durante el procedimiento de bajada de la prótesis aortica se tracciona y puede ser esta la causa de alguna deformación en ese stent que está muy cerca. Esperamos la imagen!!!

12 Dic 2018, 11:16 - juanpablo.corso - (juanpablo.corso@gmail.com)

alteraciones de la motilidad parietal , con coronariografia sin obstrucciones. Es posible que al colocar la protesis aortica, pueda alterar la direccion del stent, ya sea por compresion u otro mecanismo. interesante , espero resolucion . gracias.

13 Dic 2018, 10:17 - caleon26
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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