Casos clínicos

SEPTIEMBRE 2007

Fístula coronaria

Caso presentado por el Dr Felipe Dekétèle, del Hospital Alemánde Buenos Aires, en el Ateneo del Consejo de Ecocardiografía de la Sociedad Argentina de Cardiología.

Paciente de sexo femenino, 50 años de edad, origen coreano, sin factores de riesgo mayores. No hay antecedentes cardiovasculares. Consulta por dolor precordial de características anginosas. Se efectúa ECG, Rx tórax. Laboratorio de control normal.

ECG: Ritmo sinusal. Eje eléctrico a derecha 100º. Q en V1 y V2. Transición desplazada a izquierda. Voltaje de S en V3 > V2 Crecimiento de ventrículo derecho.
 
Rx tórax. Cardiomegalia de configuración mixta. Punta levantada. Pediculo angosto, Contacto esternal amplio del VD, redistribución de flujo.
 

Ecocardiograma

El plano 4 muestra crecimiento auricular izquierdo. Por detrás del anillo mitral se observan tres imágenes ecolúcidas, (asteriscos), la intermedia podría corresponder al seno coronario dilatado, no pudiendo identificar el origen de las otras imágenes. Se detecta flujo en su interior con características venosas.
Reflujo tricuspídeo moderado (no mostrado) de 3 m/seg de velocidad . Presión sistólica estimada en arteria pulmonar 41 mmHg.
 
La vista de cuatro cámaras demuestra función sistólica de ventrículo izquierdo conservada, sin asinergias.Dilatación de las cuatro cavidades. Flujo turbulento en la desembcadura del seno coronario.
 
Inclinando abajo el transductor, se encuentra en cara posterior del surco dos o más vasos con flujo turbulento continuo.
La sospecha inicial es de fístulas arteriovenosas coronarias. Se indica un estudio transesofágico
 
Vista medioesofágica: Se visualiza estructura en relación a la válvula aórtica.con flujo continuo, que se desplaza hacia la pared lateral de la aurícula izquierda
 
Esta produce una alteración en la base de la valva posterior mitral, que generaba reflujo excentrico leve.
 
Se indican las características de flujo continuo, diferentes de los flujos intracavitarios.
 
Para continuar analizando el sitio de origen y conexión se solicitó una tomografía multislice. Se observa la dilatación de ambos ventrículos, y un trayecto fistuloso que deforma la aurícula izquierda.
 
Se observa el volumen considerable de la fistula y su drenaje en la base de la aurícula derecha.
 
El cuello de drenaje fistuloso medía 18 mm
 
En el aortograma el cateter pigtail ingresa directamente en la fístula. No se pudo cateterizar selectivamente la coronaria izquierda.
 
En su evolución hubo dos intentos frustros de cierre de la fístula por vía endovascular con coils. En su evolución alejada se interna por insuficiencia cardíaca y angor, vinculada a escasa adherencia al tratamiento médico. Dos años después se reinterna sintomática, decidiendo el cierre quirúrgico de la fístula.
 
La estructura dilatada corresponde a la arteria circunfleja, con un diámetro de 6 cm. Seno coronario dilatado, contiene el catéter de retroperfusión. Arteria circunfleja muy dilatada que drena en una cámara que se abre hacia la aurícula derecha. Se cerró con un parche el abocamiento de la cámara a la aurícula derecha y se cerró la fístula.
 

Comentario del Dr Deketele:
Las fístulas coronarias son comunicaciones entre una arteria coronaria y una cavidad cardíaca o un gran vaso, sin pasar a través del lecho capilar miocárdico.
Son secundarias a persistencia de canales embrionarios (sinusoides intratrabeculares), o a conexión aberrante entre éstos y la arteria pulmonar, o iatrogenia (cirugía mitral, biopsias, traumatismo).
Hallazgo en el 0.2% de las coronariografías.
Más del 90% desembocan en el corazón derecho.
Generan shunts moderados Qp/Qs (≤ 1,5:1), que tardíamente puede incrementarse por la dilatación del trayecto fistuloso o presencia de Hipertensión arterial
En etapas finales generan sobrecarga de volumen del VD e ICC, y angor por “robo coronario”.
Es Infrecuente desarrollo de Hipertensión pulmonar.

El diagnóstico ecográfico depende de:
- Detección de dilatación proximal (>6mm) y difusa de la coronaria involucrada.
- Desarrollo de lago aneurismático en las cercanías de la cámara receptora.
- Flujo continuo turbulento en la coronaria afectada, con Doppler color.
Tratamiento Si pequeñas y silenciosas: nada. En las mayores se puede efectuar el cierre transcatéter con coils o Amplatzer o bien cirugía.

Recomendamos ver:
Anomalía coronaria: ( www.sac.org.ar )

Membresía SISIAC

Continúa la Suscripción de socios SISIAC en sus 2 categorías. Es importante actualizarse como miembro pago para adquirir los beneficios de estar asociado.

Beneficios - Membresía Fellow

Agradecemos el apoyo de