CASOS CLÍNICOS

8 Oct 2018
Perfuração mitral por ferida penetrante

Caso enviado pelo Dr Natalio Gastaldello, Investigaciones Médicas, Buenos Aires.
Paciente de 50 anos, com antecedente de ferida penetrante no tórax, tendo sido submetido a cirurgia de emergência, para fechamento de uma comunicação interventricular e drenagem do hemopericardio. Nos últimos três anos encontra-se em acompanhamento por refluxo mitral residual, oligosintomático, sendo encaminhado para avaliação da lesão mitral.

Os diâmetros e função de ambos ventrículos são normais. Não se detecta sobrecarga de cavidades ne, asinergias regionais. Diâmetro diastólico do VE 54mm, sistólico 32mm. Fração de ejeção 715 (Simpson biplano). A apertura e excursão dos folhetos mitrais são normais. Dilatação do átrio esquerdo (volume de 75ml/m² s.c.)
Observa-se refluxo mitral leve a nível da coaptação, sendo central e um refluxo excêntrico na base do folheto anterior, estreito, sugestivo de perfuração.
O perfil de enchimento do VE é normal, com velocidade da onda E de 1,1m/s. À direita, imagem espectral do refluxo excêntrico e holossistólico.
A irregularidade do septo interventricular imediatamente abaixo do anel valvar aórtico, a nível da lascínea coronariana direita, no exame transesofágico, sugerem a localização da correção da CIV, que não apresenta shunt residual.
Na retroflexão da sonda, desde o corte 4 câmaras, permite localizar o defeito na base do folheto anterior, entre A2/A3. O refluxo é estreito, com aceleração proximal e rádio de 2mm. O orifício regurgitante foi estimado em 0,2cm².
Corte a 120° mostra perfuração mitral na base de A2, podendo inferir-se o trajeto do elemento perfurante desde a CIV, cruzando a via de saída, atingindo o folheto anterior.
Corte 3D desde o átrio, localizando a lesão entre A2 e A3.
O volume 3D da imagem anterior, com vista atrial, após a rotação e recorte, permite observar a perfuração desde a cavidade ventricular.
O Doppler color no corte 3D, indica o percurso do jato do refluxo excêntrico.
O jato de refluxo é estreito e ascende pelo septo interatrial, sem alcançar o teto do átrio.
Refluxo avaliado com Doppler color em cortes 2D e 3D
As ferramentas de corte do volume 3D permitem determinar o tamanho do defeito (diâmetro 4mm)
Orifício por planimetria direta medindo 0,2cm²

Comentário:

É chamativo as similitude com um caso publicado nesta página há 10 anos (http://www.ecosiac.org/caso.php?cas=24), onde não foi necessário o fechamento da CIV e também se identifica uma perfuração com refluxo excêntrico na zona da comissura posteromedial.

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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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