CASOS CLÍNICOS

3 Sep 2018
Massa em bioprótese (PARTE II)

Caso enviado pelos Dres Sofía Noria, Florencia Lamas, Gabriela Morales y Alejandro Pomi. Montevideo, Uruguay.
Trata-se de uma paciente de 75 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, fibrilação atrial crónica em tratamento com rivaroxabán e amiodarona. Doença mixomatosa da valva mitral com substituição por bioprótese no ano 2009. No mesmo ato cirúrgico foi realizada a oclusão do apéndice atrial esquerdo.
A paciente apresenta cumplrimento irregular do seu tratamento, tendo abandonado os anticoagulantes em varias oportunidades.

Interna por oclusão aguda da arteria femoral, que necessitou de trobectomia.. Uma semana após a alta, apresenta tosse seca persistente e dispnéia súbita. Ao ingresso se constatam estertores pulmonares bilaterais, edema bilateral de MMII e derrame pleural à esquerda. Foi constatada anemia normocítica com Hb de 7,1g/l que requer transfussão e leucocitose de 15.000 cim neutrofilia.
Angio TAC não evidencia sinais de tromboembolismo pulmonar. Relata imagen em vidro esmerilado, confluentes, no lóbulo superior direito. Sugere pneumonia extrahospitalaria, pelo que se realiza tratamento com ceftazidime intravenoso.
Realiza-se ecocardiograma no ingresso:

Corte paraesternal eixo longo. Massa móvel vinculada à raiz da aorta ou ao anel protésico mitral que protrui no tracto de saída do VE
Detalhe da massa, de bordes regulares, levemente heterogénea.
A massa mede 12 x 9 mm.
Durante a sístole a massa alcança o plano valvular aórtico, visualizando-se entre as lascíneas coronarianas.
A função de ambos ventrículos encontra-se conservada.
Corte onde a massa sugere ancorar-se no anel protésico.
Fluxo transprotético turbulento, com aceleração proximal e leve refluxo.
Prótese com gradiente pico de 30mmHg e gradiente médio de 15,9mmHg, nitidamente elevados.

Que tratamento dos mencionados a seguir, você usaria?

  1. Esquema antibiótico para endocardite bacteriana a germe desconhecido
  2. Considerar prótese com trombose obstrutiva encaminhando para cirurgia
  3. Tratar com heparina
  4. Indicar anticoagulante no antivitamina K
  5. Ajustar a dose de anticoagulante antagonista da vitamina K

FIN DE LA PRIMERA PARTE

OPINIONES PARTE I

Me parece una endocarditis proteica tardía. Si no hay hemocultivos o noción de foco . Vancomicina más genta creo que sería una buena opción
Los velos de la prótesis son muy patológicos, hay obstrucción que generó la insuficiencia cardiaca. Y trataría de que la operaran lo antes posible.
No la anticoagularia
Saludos

18 Sep 2018, 17:59 - Arturo Pazos

Aunque no descartaría una endocarditis , el laboratorio es compatible , pero la ausencia de cultivos informados como positivos y seguramente la masa obtenida por tromoembolectomia que fue cultivada me inclino a pensar en una trombosis obstructiva "periprotésica" por la anticuagulación incumplida por la paciente
No dejaría de empezar con Heparina EV con un seguimiento casi diario de los gradientes con la paciente internada

18 Sep 2018, 20:30 - Lowenstein - (lowensteinjorge@hotmail.com)

Podria ocurrir en pocos casos la posibilidad de que un proceso de endocarditis podria predisponer a desarrollar trombosis tardia de la valvula protesica , por tanto se podria considerar la cobertura Atb a germenes desconocidos y la anticoagulacion con heparina IV con el seguimiento clinico y ecocardiografico cercano.Saludos

18 Sep 2018, 21:20 - Sergio david Rivera Varas - (riveravarassergio@yahoo.com.ar)

Creo que aunque puede ser trombo solamente , hubiera esperado que fuera en otra topografía en esta paciente con FA y estenosis proteica

18 Sep 2018, 22:00 - Arturo Pazos

Según mi humilde opinión es una trombosis protésica obstructiva o periprotésica, para ser más específico por la localización inusual y el incumplimiento del tratamiento anticuagulante. La trataría con heparina EV y habría que evaluar la posiblidad de trombolizar a dosis bajas, lo hemos hecho con una paciente en nuestro Htal con buen resultado. Tampoco descartaría el tratamiento ATB, ante la sospecha de EI protésica tardía

18 Sep 2018, 22:26 - giselastreitenberger

Buen día
Independientemente de la imagen redondeada y móvil que podría ser trombo o vegetación, los velos de la prótesis están engrosados y con poca movilidad. No sé si todo se puede explicar por trombosis.
La anti coagulación no se discute, porque tiene FAC, sea trombo o no la debe recibir.
Yo creo que por el resto del cuadro clínico pareciera endocarditis protesica e iniciaría antibiótico empírico hasta que se tenga resultado de hemocultivos o del trombo periférico extraído (si es que se ha remitido para su análisis) y operarla, de hallarse cultivos positivos, cuando el cuadro clínico lo permita. No parece estar en shock para operarla de inmediato.
No sé si en su hospital tienen PET que complementaria el diagnóstico?
Por otro lado, el ETE es necesario para ver otras complicaciones.
Saludos

19 Sep 2018, 08:19 - Clanfranco

Perdón por haber escrito proteica dos veces en vez de protésica. Sigo pensando que es una paciente grave y que la cirugía es la mejor opción aunque sea sólo trombo , no está mal la anticoagulación pero yo no espero mucho y como me he equivocado muchas veces aguardo las distintas opiniones

19 Sep 2018, 17:58 - Arturo Pazos

PARTE II

Foi considerado o diagnóstico de trombose da bioprótese, indicando-se enoxaparina subcutânea, apresentando melhora subjetiva e clínica.
Aos 15 dias da internação, se realiza ETE de controle. Inicialmente mostra-se os cortes transtorácicos e a seguir o ETE .

Corte no eixo longo para esternal. Observa-se a resolução da massa protética.
O fluxo transprotético se apresenta menos turbulento.
A via de saída do VE encontra-se livre.
Embora os gradientes transvalvares persistem moderadamente elevados, houve diminuição quando comparados aos valores iniciais.
Corte transesofágico da valva aórtica, com fibroesclerose e apertura satisfatória.
Corte da valva aórtica no eixo curto, não evidencia a massa que previamente projetava-se entre as lascíneas coronarianas.
A via de saída do VE encontra-se livre. A lascínea não coronariana sugere menor incursão.
Embora fora realizado o fechamento do apêndice atrial, observa-se pequeno leak, com fluxo turbulento.
Não se detectam trombos no apêndice atrial. Observa-se foramen oval permeável. Neste corte, não sugere limitação da mobilidade dos folhetos da prótese.

OPINIONES


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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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