CASOS CLÍNICOS

3 Sep 2018
Masa en bioprótesis (PARTE II)

Caso enviado por los Dres Sofía Noria, Florencia Lamas, Gabriela Morales y Alejandro Pomi. Montevideo, Uruguay
Se trata de una paciente de 75 años, con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular crónica en tratamiento con rivaroxabán y amiodarona.
Enfermedad mixomatosa mitral con sustitución por bioprótesis en el año 2009. Se realizó en el mismo acto oclusión quirúrgica de orejuela izquierda.
La paciente presenta irregular cumplimiento del tratamiento, habiendo abandonado los anticoagulantes en varias ocasiones.

Ingresa por oclusión arterial femoral aguda, que requirió trombectomía. Una semana posterior al alta, tos seca persistente y disnea brusca. Al ingreso se constata estertores pulmonares bilaterales, edema bilateral de MMII, derrame pleural a izquierda. Se constata en la paraclínica una anemia normocítica normocrómica, con Hb de 7.1 gr/lt que requiere transfusión, leucocitosis de 15000 con neutrofilia.
AngioTAC no muestra elementos compatibles con tromboembolismo pulmonar. Informa áreas en vidrio deslustrado, confluentes en lóbulo superior derecho. Con planteo de neumonía extrahospitalaria, se realiza tratamiento con ceftazidime intravenoso.
Se realiza ecocardiograma al ingreso:

Eje largo paraesternal. Masa móvil vinculada a la raíz aórtica o al propio soporte protésico mitral que protruye hacia el tracto de salida del VI
Detalle de la masa, de bordes regulares, levemente heterogénea.
La masa mide 12 x 9 mm.
Durante la sístole la masa alcanza el plano valvular aórtico, visualizándose entre ambas valvas coronarianas.
La función de ambos ventrículos se encuentra conservada. No se observa preservación subvalvular.
Vista en cámaras donde impresiona que la masa se ancla en el anillo protésico.
El flujo transprotésico es turbulento, con aceleración proximal, y ligero reflujo.
El gradiente protésico pico es de 30 mmHg y el medio 15,9 mmHg, claramente elevados.

Ud considera que la paciente debe ser tratada:

  1. Esquema antibiótico para endocarditis a germen desconocido
  2. Considerar trombosis protésica obstructiva y remitirla a cirugía
  3. Tratarla con heparina
  4. Indicaría NOACs
  5. Ajustaría dosis de antagonistas de Vitamina K

FIN DE LA PRIMERA PARTE


OPINIONES PARTE I

Me parece una endocarditis proteica tardía. Si no hay hemocultivos o noción de foco . Vancomicina más genta creo que sería una buena opción
Los velos de la prótesis son muy patológicos, hay obstrucción que generó la insuficiencia cardiaca. Y trataría de que la operaran lo antes posible.
No la anticoagularia
Saludos

18 Sep 2018, 17:59 - Arturo Pazos

Aunque no descartaría una endocarditis , el laboratorio es compatible , pero la ausencia de cultivos informados como positivos y seguramente la masa obtenida por tromoembolectomia que fue cultivada me inclino a pensar en una trombosis obstructiva "periprotésica" por la anticuagulación incumplida por la paciente
No dejaría de empezar con Heparina EV con un seguimiento casi diario de los gradientes con la paciente internada

18 Sep 2018, 20:30 - Lowenstein - (lowensteinjorge@hotmail.com)

Podria ocurrir en pocos casos la posibilidad de que un proceso de endocarditis podria predisponer a desarrollar trombosis tardia de la valvula protesica , por tanto se podria considerar la cobertura Atb a germenes desconocidos y la anticoagulacion con heparina IV con el seguimiento clinico y ecocardiografico cercano.Saludos

18 Sep 2018, 21:20 - Sergio david Rivera Varas - (riveravarassergio@yahoo.com.ar)

Creo que aunque puede ser trombo solamente , hubiera esperado que fuera en otra topografía en esta paciente con FA y estenosis proteica

18 Sep 2018, 22:00 - Arturo Pazos

Según mi humilde opinión es una trombosis protésica obstructiva o periprotésica, para ser más específico por la localización inusual y el incumplimiento del tratamiento anticuagulante. La trataría con heparina EV y habría que evaluar la posiblidad de trombolizar a dosis bajas, lo hemos hecho con una paciente en nuestro Htal con buen resultado. Tampoco descartaría el tratamiento ATB, ante la sospecha de EI protésica tardía

18 Sep 2018, 22:26 - giselastreitenberger

Buen día
Independientemente de la imagen redondeada y móvil que podría ser trombo o vegetación, los velos de la prótesis están engrosados y con poca movilidad. No sé si todo se puede explicar por trombosis.
La anti coagulación no se discute, porque tiene FAC, sea trombo o no la debe recibir.
Yo creo que por el resto del cuadro clínico pareciera endocarditis protesica e iniciaría antibiótico empírico hasta que se tenga resultado de hemocultivos o del trombo periférico extraído (si es que se ha remitido para su análisis) y operarla, de hallarse cultivos positivos, cuando el cuadro clínico lo permita. No parece estar en shock para operarla de inmediato.
No sé si en su hospital tienen PET que complementaria el diagnóstico?
Por otro lado, el ETE es necesario para ver otras complicaciones.
Saludos

19 Sep 2018, 08:19 - Clanfranco

Perdón por haber escrito proteica dos veces en vez de protésica. Sigo pensando que es una paciente grave y que la cirugía es la mejor opción aunque sea sólo trombo , no está mal la anticoagulación pero yo no espero mucho y como me he equivocado muchas veces aguardo las distintas opiniones

19 Sep 2018, 17:58 - Arturo Pazos

PARTE II

Se considero el diagnóstico de trombosis de la bioprótesis indicando enoxaparina subuctánea. Presenta mejoría subjetiva y clínica. A los 15 días del ingreso se efectúa un ETE de control. Se muestran inicialmente las vistas transtorácicas y luego el ETE.

Eje largo paraesternal. Se observa la resolución de la masa protésica.
El flujo transprotésico impressiona menos turbulento.
El tracto de salida de VI se encuentra libre.
Si bien los gradientes transvalvulares se encuentran moderadamente elevados ( pico 23 mmHg, medio 13 mmHg) han descendido respecto al registro inicial.
Vista transesofágica de la válvula aórtica, con esclerosis y apertura adecuada.
El eje corto a nivel de la válvula aórtica no identifica la masa que previamente se proyectaba entre ambas coronarianas.
El tracto de salida de VI se encuentra libre. La valva orientada hacia el seno no coronariano impresiona con menor excursión.
Pese al antecedente de cierre quirúrgico de la orejuela izquierda, se observa la persistencia de un pequeño leak, con flujo turbulento.
No se detectan trombos en la orejuela, se observa la permeabilidad del cierre del ostium. No impresiona limitación en la excursión de las valvas protésicas comprendidas en esta vista..

OPINIONES


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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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