CASOS CLÍNICOS

2 Jul 2018
Complicações na endocardite infecciosa

Caso enviado pelos Dres Izurieta Marcelo, Barba Virginia, Padula Leandro, Sasovsky Eliane, Seráfica Facundo, Piazza Antonio, Fallabrino Luciano, Ferreyra Raúl. Sanatorio de la Trinidad Mitre.
Paciente do sexo masculino de 37 anos de idade, hipertenso, obeso (IMC 35), ex tabagista, diabético tipo II, não insulino dependente, fazendo uso ocasional de cocaína inalatória. Internou em nosso centro por ter apresentado durante os 15 dias prévios a la consulta, astenia e adinamia, febre de 38,5 °, dores articulares e, nas últimas 24 horas, monoplegia braquial e crural à esquerda.

No momento da internação foram realizadas duas hemoculturas. No exame físico apresenta PA140/80 mmHg, FC 110bpm, saturação O² 88% con FI O² 0,21, temperatura de 37,3°. Sopro holossistólico 3/6 em foco mitral. Sem edema de membros inferiores nem ingurgitação jugular. Estertores crepitantes bilaterais até o campo pulmonar médio. Paresia monoplegia braquial e crural esquerda.

ECG Taquicardia sinusal com frequência de 130 batimentos por minuto.
Rx tórax no leito. Sinais de hipertensão venocapilar. Laboratório: hematócrito 275 Hemoglobina 8,5 g/dl. Leucócitos 11.500, uréia 56 mg%, Creatinina 1,4 mg% (Clearance 60 ml/min/1,73 m2) Sódio 134 mEq/L, Potássio 4 mEq/L, 98 mEq/L.
Tomografia cerebral evidencia imagem hipodensa na região parietal direita, cortical e subcortical, sugerindo isquemia, e outra área hipodensa na região temporo-occipital esquerda, medindo 29 x 27 mm com comprometimento da substância branca perivascular.
Tomografia de abdome com contraste endovenosos: observa-se imagem hipodensa na borda esplénica anterior que poderia corresponder a embolia séptica.
ETT. Corte apical 4 câmeras evidenciando imagem móvel aderida à face auricular do folheto anterior mitral. Na diástole se projeta para o ventrículo esquerdo.
ETT- Corte apical 2 câmaras com vegetação de grande mobilidade.
A mesma imagem avaliada desde a vista subcostal.
Doppler em cores evidenciando refluxo mitral estendendo-se até o teto do átrio.
Doppler contínuo da valva mitral. Observa-se aumento da velocidade da onda E de 2,26m/s, devido à hiperfluxo.
Ecocardiograma transesofágico. Corte de 4 câmaras no esófago médio. Observa-se com maior nitidez a imagem aderida ao segmento A2.
Corte de 5 câmaras. Doppler color evidenciando jato excêntrico estendendo-se até o teto do átrio esquerdo.
Insertar caso_id_145_num_12.mp4 Nesta imagem evidencia-se a complexidade da estrutura da vegetação mitral e sua ampla mobilidade.
Comprimento da vegetação de 45mm. Ruptura da corda do folheto anterior.
Corte no esófago médio, eixo curto, a 60°, onde se evidencia valvulopatia aórtica. Apêndice atrial esquerdo libre de trombos. Visualiza-se na aurícula esquerda, imagem móvel durante a sístole. Foi realizado tratamento com diuréticos endovenosos, ( ceftriaxona e vancomicina, mudando posteriormente para cefalotina), inotrópicos, intubação orotraqueal e assistência respiratória mecânica.
Foi realizada cirurgia de urgência com a retirada da valva mitral e o aparelho subvalvar, com implante de prótese biológica N° 29.
Ventriculectomia parcial do VE por abscesso miocárdico na fase lateral, com implante de parche pericárdico tratado com glutaraldeido.
Aspecto externo da reparação dos abscessos parietais.

Comentário:

A endocardite infecciosa é uma doença complexa. A taxa de mortalidade é elevada e não tem mudado significativamente nos últimos 40 anos.
Resultados provenientes do registro nacional EIRA III demostram que na atualidade a maioria dos pacientes com EI, não apresentam cardiopatia estrutural de base, o germe involucrado principalmente é o Staphylococcus Aureus devido a sua grande virulência, e estão relacionados aos cuidados da saúde.
A incidência de complicações continua sendo elevada, destacando-se a insuficiência cardíaca associada a insuficiência valvular, à persistência do quadro séptico e embolia periférica.
Os abscessos intramiocárdicos no contexto da EI são muito pouco frequentes. Sua incidência é inferior a 1,5% em diferentes series de necropsias. Quando aparecem podem localizar-se em diferentes porções do septum, estendendo-se à partir da valva mitral ou aórtica comprometidas, bem como a nível da parede libre do ventrículo esquerdo provenientes de embolias sépticas coronárias. A perfuração da parede libre é uma complicação extremamente rara reportada poucas vezes na literatura, responsável sempre por desenlaces fatais.

Bibliografía:

Avellana P, García aurelio M, Swieszkowski S, Nacinovich F, Kazelian L, Spennato M, et al. endocarditis infecciosa en la Repu?blica Argentina. Resultados del estudio EIRA 3. Rev Argent Cardiol 2018;86:20-28
Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miro JM, Fowler VG, Jr., Bayer AS, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009;169:463-73.
Chirouze C, Athan E, Alla F, Chu VH, Ralph Corey G, Selton-Suty C, et al. Enterococcal endocarditis in the beginning of the 21st century: analysis from the International Collaboration on Endocarditis - Prospective Cohort Study. Clin Microbiol Infect 2013;19:1140-7.
Anguera I, Quaglio G, Ferrer B, Nicola J.M, Pare C et al. Sudden Death in Staphylococcus aureus associated Infective Endocarditis Due to Perforation of a Free wall Myocardial Abscess. Scand J Infect Dis 33: 622–625, 2001.

OPINIONES

Excelente el caso. Muchas gracias por compartirlo. En referencia a los abscesos intramiocárdicos, su visualización es difícil? disculpen mi ignorancia, no tengo experiencia. En las imágenes presentadas no logré evidenciarlos.
Muchas gracias.
Dr. Gerardo Filippa

17 Jul 2018, 17:13 - gcfilippa
  Dr. Jorge Lowenstein - jlowenstein@ecosiac.org

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