CASOS CLÍNICOS

2 Jul 2018
Complicaciones en endocarditis infecciosa

Caso enviado por los Dres Izurieta Marcelo, Barba Virginia, Padula Leandro, Sasovsky Eliane, Seráfica Facundo, Piazza Antonio, Fallabrino Luciano, Ferreyra Raúl. Sanatorio de la Trinidad Mitre.
Paciente de sexo masculino de 37 años de edad, hipertenso, obeso (IMC 35), ex tabaquista, diabético tipo II no insulino requiriente, consumo de cocaína inhalatoria ocasional. Ingresó a nuestro centro por haber presentado durante los 15 días previos a la consulta astenia y adinamia, fiebre de 38,5º, dolores articulares y agregó en últimas 24 horas plejía braquio crural izquierda.

Al ingreso se tomaron hemocultivos con desarrollo 2/2 positivos Staphylococcus aureus meticilino sensibles. Al examen presenta Presión arterial 140/80 mmHg, FC 110 LPM, Saturción 02 88% con FI O2 0,21, temperatura 37,3º. R1R2 en cuatro focos soplo holosistolico de intensidad 3/6 en foco mitral. Sin edema en miembros inferiores ni ingurgitación yugular. Rales crepitantes bilaterales hasta campos medios pulmonares. Paresia braquiocrural izquierda.

ECG Taquicardia sinusal a 130 latidos por minuto.
Rx tórax en lecho. Signos de hipertensión venocapilar. Laboratorio: Hematocrito 27%, Hemoglobina 8,5 g/dl, Glóbulos blancos 11500 GB, Urea 56 mg%, Creatinina 1,4 mg% (Clearance 60 ml/min/1,73 m2) Sodio 134 mEq/L, Potasio 4 mEq/L, 98 mEql/L.
TC cerebral que evidencia imagen hipodensa cortico subcortical parietal derecha de aspecto isquémico y otra hipodensidad temporo occipital izquierda de 29 x 27 mm con compromiso de sustancia blanca periventricular.
TC de abdomen con contraste endovenoso: se observa imagen hipodensa en borde anterior esplénico que podría corresponder con embolia séptica.
ETT: Vista apical de cuatro cámaras donde se observa una imagen móvil adherida sobre la cara auricular de la valva anterior mitral. La misma prolapsa al ventrículo izquierdo durante la diastole.
ETT Vista de dos cámaras con vegetación muy móvil.
Misma imagen evaluada desde la vista subcostal.
Con Doppler color se evidencia reflujo sistólico hasta el techo auricular.
Doppler continuo transmitral. Se observa aumento de velocidad de la onda E de 2,26 m/seg por hiperflujo transmitral.
Ecocardiograma transesofágico. Vista medioesofágica de 4 cámaras. Se evidencia con mayor nitidez imagen adherida al feston A2.
Vista de 5 cámaras. En Doppler color se evidencia jet excéntrico que llega hasta el techo de AI.
En esta imagen se evidencia la estructura compleja de la vegetación mitral y su extensa excursión.
Largo de la vegetación 45 mm. Ruptura de cuerda de valva anterior.
Vista medioesofágica en eje corto a 60º donde no se evidencia patología valvular aórtica. Orejuela izquierda libre de trombos. Se visualiza imagen móvil durante la sístole en AI Se realizó tratamiento con diuréticos endovenosos, inotrópicos, intubación orotraqueal y asistencia respiratoria mecánica y tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona vancomicina que posteriormente se rotó a cefalotina dirigido al rescate. .
Se realizó cirugía de urgencia con exéresis de válvula mitral y aparato sub valvular con reemplazo valvular mitral biológico nro 29.
Ventriculectomía parcial del VI por miocarditis abscedada en cara lateral. Se reparó defecto con parche pericárdico tratado con glutaraldheido.
Aspecto externo de la reparación de los abscesos parietales.

Comentario:

La endocarditis infecciosa es una enfermedad compleja. La tasa de mortalidad es elevada y no ha variado sustancialmente en los últimos 40 años.
Resultados provenientes del registro nacional EIRA III demuestran que en la actualidad la mayoría de los pacientes con EI no presentan cardiopatía estructural de base, que el gérmen principalmente involucrado es el Staphylococcus Aureus debido a su gran virulencia y están asociadas a los cuidados de la salud.
La incidencia de complicaciones sigue siendo elevada, destacándose la insuficiencia cardíaca asociada a insuficiencia valvular, la persistencia del cuadro séptico y la embolia periférica. Existe una tendencia a indicar la cirugía en etapas más tempranas para prevenir estas complicaciones.
Los abscesos intramiocárdicos en contexto de EI son muy poco frecuentes. Su incidencia es menor a 1.5% en diferentes series de autopsia. Cuando aparecen, pueden localizarse en diferentes porciones del septum como extensiones desde la válvula mitral o aórtica comprometidas, o bien a nivel de la pared libre del ventrículo izquierdo provenientes de embolias sépticas coronarias. La perforación de la pared libre es una complicación extremadamente rara, reportada pocas veces en la literatura, responsable siempre de desenlaces fatales.

Bibliografía:

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Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miro JM, Fowler VG, Jr., Bayer AS, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009;169:463-73.
Chirouze C, Athan E, Alla F, Chu VH, Ralph Corey G, Selton-Suty C, et al. Enterococcal endocarditis in the beginning of the 21st century: analysis from the International Collaboration on Endocarditis - Prospective Cohort Study. Clin Microbiol Infect 2013;19:1140-7.
Anguera I, Quaglio G, Ferrer B, Nicola J.M, Pare C et al. Sudden Death in Staphylococcus aureus associated Infective Endocarditis Due to Perforation of a Free wall Myocardial Abscess. Scand J Infect Dis 33: 622–625, 2001.

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  Dr. Jorge Lowenstein - jlowenstein@ecosiac.org

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