CASOS CLÍNICOS

2 May 2018
Um fluxo realmente infrequente

Caso remetido pelos Dres Héctor Gómez Santamaría, Fadi Nehme, Diego Crippa, Victor Darú, Sanatorio Finochietto, Buenos Aires.
Paciente do sexo feminino, com 61 anos, que requer internação na Unidade Coronariana pelo aumento da frequência das crises de dor precordial opressiva e típica, que vem apresentando em situações de estresse, faz 01 ano. Diz ser portadora de uma anomalia estrutural para a qual se está planejando a resolução cirúrgica.

O ECG e os biomarcadores resultaram normais. O ecocardiograma não apresenta anomalias segmentares da contratilidade, com volumes ventriculares normais e fração de ejeção de 74%. Os fluxos transvalvares são normais. A pressão sistólica pulmonar estima-se em 25mmHg. Apresentam-se as imagens significativas.

Corte paraesternal eixo longitudinal, mostra a raiz da aorta normal, observando-se uma área de aceleração do fluxo diastólico proximal num serio coronariano anterior, sendo provavelmente o direito.
Corte no eixo curto indica uma discreta dilatação do seio coronariano direito, observando-se o trajeto da coronária direita entre a hora 10 e 11.
Doppler em cores mostra o trajeto da artéria coronária direita que apresenta calibre normal.
Doppler em cores mostra três áreas claramente diferenciadas. Por cima da valva pulmonar se identificam dois jatos de refluxo pulmonar na via de saída do ventrículo direito, sendo um central e outro comissural. No seio coronário direito, muito perto da comissura com a lascínea coronariana esquerda, observa-se uma pequena área vermelha de aceleração proximal em diastóle. Entre a aorta e a artéria pulmonar descende um fluxo cor azul, diastólico e fásico.
Detalhe da imagem prévia. A seta para cima indica a aceleração proximal no seio coronariano direito. A seta para baixo, indica o trajeto interarterial da coronária esquerda, nascida no seio direito.
A seta indica como o vaso que desce entre os troncos arteriais, forma finalmente o trajeto habitual da coronária esquerda.
Doppler pulsado espectral no trajeto interarterial da coronária esquerda, com fluxo predominantemente diastólico, com velocidade de 69cm/s. As imagens permitem reconhecer a origem anómala da coronária esquerda no seio coronário direito e seu trajeto interarterial.
São recuperadas as imagens de uma cineangiocoronariogradía prévia, mostrando a origem de ambas coronárias no seio direito e seu trajeto interarterial, uma vez suprimido o volume da via de saída do ventrículo direito e da artéria pulmonar.
Reconstrução da angio -TC coronária, mostrando a origem e o trajeto anormal da coronária esquerda. Não se identificam placas.

Comentários:

As anomalias coronárias se classificam como sendo de origem, percurso ou terminação. O vaso que nasce no seio oposto, pode apresentar um trajeto retroaórtico, prepulmonar ou trans-septal, que geralmente tem evolução benigna. Também pode, como neste caso, ter um percurso interarterial. Esta situação facilita a compressão entre ambos troncos, durante situações hiperdinâmicas como no exercício, ou quando há incremento da pressão pulmonar. Ambas situações provocam redução do fluxo, gerando isquemia e maior risco de morte súbita.

Embora a angiotomografia coronária é a técnica de diagnóstico preferida para esta patologia, a utilização sagaz dos recursos da ecocardiografia, também pode permitir o diagnóstico adequado. Assim sendo, devemos implementar a análise sistemática da origem anatômica das artérias coronárias em todos os exames.

Recomendamos a leitura de uma revisão recente do Dr. José maria Hernández Hernández e colaboradores, publicada em RETIC
http://video.grupocto.com/videosEspecialidades/Revista_ecocardiografia/JUN_2017_N_5/RETIC_n_05_AR_02.pdf

OPINIONES

Un bello caso bien documentado, felicitaciones, me gustaria ver si tiene un doppler pulsado de la coronaria.
Saludos

Dr. Mario Vargas

2 May 2018, 17:23 - mariovar2 - (mariovar2@gmail.com)

Caso muy ilustrativo y un hallazgo importante a tener en mente cuando evaluamos a deportistas

Dr Jose Carlos Armendariz Ferrari (cacof@yahoo.com)

4 May 2018, 19:47 - josearmendariz
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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