CASOS CLÍNICOS

6 Mar 2018
¿Por qué la reserva coronaria está limitada?

Caso enviado por los Dres. Víctor Darú, Carlos Pellegrini y Guillermo Marchetti, Sanatorio de la Trinidad Mitre, Buenos Aires.
Paciente de 62 años, sedentaria, sin otros factores de riesgo coronario, con antecedente de serología positiva para enfermedad de Chagas, que en un examen preoperatorio de reemplazo de cadera por artrosis se detecta un ECG patológico.

El examen cardiovascular en condiciones basales es normal. Se le indica un ecoestrés con dipiridamol.

Ritmo sinusal, trastornos difusos de repolarización ventricular.
El registro basal presenta espesor parietal y diámetros cavitarios normales, con función sistólica conservada.
No se identifican asinergias regionales. Estructuras valvulares normales, insuficiencia mitral leve. Fracción de eyección biplanar 72%
Durante el examen con Doppler color se detecta a nivel apical una turbulencia diastólica apical.
El zoom sobre el sector apical indica que se observan varios flujos lineales que desde e epicardio se dirigen a la cavidad del VI en ápex y apicolateral. El límite de velocidad de la escala color es 64 cm/seg.
Pequeñas inclinaciones del transductor identifican múltiples trazados de flujo.
El aumento del límite de velocidad hasta 97 cm/seg no elimina el flujo observando en el Doppler pulsado que se trata de flujo diastólico.
Utilizando el seteo para visualizar coronarias, con Nyquist en 20 cm/seg se observa con claridad que el flujo proviene del epicardio y penetra todo el espesor de la pared ventricular.
La deformación global es normal (strain 2D -24,7 %) sin limitaciones regionales.
Se procede a iniciar el test de dipiridamol. Trazado ECG obtenido el minuto 8 desde el inicio de la infusión de 0.84 mg/kg de dipiridamol en 4 minutos, que muestra rectificación del segmento ST difuso, con infradesnivel de 0,5 mm e incipiente inversión de ondas T
El trastorno eléctrico no fue acompañado de angina. Trazado durante la etapa de atropina - handgrip.
El protocolo incluye el análisis de velocidades de flujo de la arteria descendente anterior por Doppler transtorácico a nivel de la DA distal. La velocidad en reposo en de 42 cm/seg, se sigue durante los 4 minutos de la infusión y se registra al finalizar la misma una velocidad de 53 cm/seg, con reserva de 1,26 En condiciones normales la reserva debe ser mayor de 2
Detalle de registros basales y pico de la reserva de flujo, donde se reproduce la reserva restringida.
Vistas comparativas sincronizadas de 4 cámaras en condiciones basales, al minuto 8, con atropina handgrip y post reversión con aminofilina. No se identifican asinergias regionales inducidas por el apremio.
Las vistas de dos cámaras y el eje largo apical tampoco detectan trastornos regionales de contracción.
La coronariografía muestra vasos epicardicos tortuosos, con fistulización de la circulación distal del territorio de la DA al ventrículo izquierdo. Tanto el tronco de coronaria izquierda, DA y la arteria circunfleja no presentan obstrucciones significativas
Se observa un leve pasaje de flujo hacia la cavidad ventricular desde DA y CD distales.

En ausencia de síntomas y de alteraciones de motilidad durante el apremio no se consideró necesario el tratamiento invasivo.

Comentario:
Las fistulas coronario – cavitarias pueden ser congénitas o adquiridas (Trauma, punción transeptal, implante de catéteres electrodo, miomectomía, herida penetrante etc.). La frecuencia es baja, estimándose que se puede detectar en menos de 0,8 % de los cateterismos.

Pueden ser únicas (85%) o múltiples. La mayoría son hallazgos durante coronariografías, aunque está descripto el diagnóstico en angioTAC y ecocardiografía. Las de magnitud significativa pueden producir angina, sobrecarga de volumen e insuficiencia cardíaca. Predominan en coronaria derecha drenando en cavidades derechas, y menos frecuente desde DA al ventrículo izquierdo o multivasos.

  1. Coronary-Cameral Fistula Connecting the Left Anterior Descending Artery and the First Obtuse Marginal Artery to the Left Ventricle: A Rare Finding. Minhas AM, Ul Haq E, Awan AA, Khan AA, Qureshi G, Balakrishna P. Case Rep Cardiol. 2017;2017:8071281. doi: 10.1155/2017/8071281.
  2. Multiple coronary-cameral fistulas to the left ventricle arising from both coronary arteries. Pathak R, Giri S, Hwang I, Alsafwah S. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016 Jul 6;6(3):31190. doi: 10.3402/jchimp.v6.31190.
  3. Coronary-cameral fistulas in adults (first of two parts). Said SA, Schiphorst RH, Derksen R, Wagenaar L. World J Cardiol. 2013 Sep 26;5(9):329-36. doi: 10.4330/wjc.v5.i9.329.
  4. Coronary artery fistulas: clinical and therapeutic considerations. Gowda RM, Vasavada BC, Khan IA. Int J Cardiol. 2006 Feb 8;107(1):7-1

OPINIONES

Excelente caso, mas que interesante,....FELICITACIONES!

6 Mar 2018, 21:38 - lucasroberto - (lucasrcorradi@gmail.com)
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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