CASOS CLÍNICOS

6 Feb 2018
Prioridades: Tratar la insuficiencia cardíaca o el Cáncer (PARTE II)

Caso presentado por la Dra Sara Ramírez Flores, del Hospital Central FAP / Clínica Internacional, Lima, Perú en el XIV Congreso de ECOSIAC (Panamá 2017).
Paciente mujer de 67 años, con dislipemia y sobrepeso como factores de riesgo cardiovascular, antecedentes maternos de Cáncer de mama.
En 1/2016 se efectúa diagnóstico de CA de mama ductal infiltrante de 1.5cm HER2+++ T1 N0 M0, efectuando en 2/2016 cirugía conservadora (lumpectomía) En ese momento un ecocardiograma transtorácico sugiere FEVI 52%, sin dilatación biventricular, ni valvulopatías.

En 3/16 inicia doxorrubicina 60mg/m2 más ciclofosfamida 600mg/m2 cada 21 días x 4 ciclos En 6/2016 efectuó ETT control previo inicio de trastuzumab: sin variación. En 7/16 inicia paclitaxel 80mg/m2 semanal x 12 dosis más trastuzumab 4mg/kg ev día 1 luego 8mg/kg cada 21 días x 1año

Electrocardiograma de control en 11/2016 con ritmo sinusal y hemibloqueo anterior.
ETT 11/2016 Eje largo PE. Hipoquinesia global leve. Diámetro diastólico 52 mm.
Vistas de 4 y 2 cámaras apicales. Hipoquinesia global leve. Fracción de eyección de VI 48%. TAPSE 18 mm, no se detecta derrame pericárdico.
En 5/2017 presenta disnea a medianos esfuerzos, palpitaciones y dolor torácico atípico, sugiriendo síntomas de insuficiencia cardíaca. Se efectúa nuevo ECG y ETT. El ECG sólo muestra extrasistolia auricular.
Hipoquinesia global severa. Dilatación del VI. Derrame pericárdico posterior.
Dilatación de cavidades izquierdas y de la Aurícula derecha. Depresión severa de la función sistólica.
Diámetro diastólico de VI 64 mm, diámetro anteroposterior de VD 30 mm.
Ante el deterioro funcional se efectuó coronariografía que no muestra lesiones de vasos epicardicos.

Se invita a los lectores a opinar sobre los mecanismos de disfunción, la secuencia de su estudio y las actitudes terapéuticas propuestas.


FIN DE LA PRIMERA PARTE


OPINIONES PARTE I

Cosas importantes a considerar:
-Todo paciente que se le va a iniciar quimioterapia requiere una evaluación de riesgo cardiovascular, considerando los factores clásicos , antecedentes previos de uso o no de quimioterapia e información sobre enfermedad cardiovascular subyacente; factores que per se han demostrado que aumentan el riesgo de la cardiotoxicidad como es la hipertensión
-Segundo, el estudio basal debería tener definitivamente strain longitudinal basal el cuál no solo se utiliza para el seguimiento posterior a los ciclos de quimioterapia sino que además un strain disminuido de inicio obliga en pensar en cardioprotección y en la elección de la quimioterapia
-Tercero, el uso de biomarcadores cardíacos específicamente troponina; ha sido un parámetro que no solo es complementario al strain sino que en casos en donde el eco no da información suficiente por una mala ventana; se convierte en una importante herramienta para el control después de los ciclos, y debe por lo tanto solicitarse desde el inicio
-Por último; lo ideal de hacer todo esto es determinar la disfunción subclínica y en ese momento iniciar tratmiento con IECA/ARA 2 y beta bloqueo, como si se tratase de una ICC NYHA I; o modificar y reajustar el tratmiento de base; además de poner en alerta al oncólogo; y hacer un estudio de eco y troponina en menor tiempo; ya que si se evidncia aún más deterioro del strain o más positividad de la troponina (entiéndase ésta como cuantificada y ultrasensible); es posible que hay que hacer un viraje en el tratamiento
-El caso que se nos presenta ya ha evolucionado auna importante disfunción sistólica del VI lo que obliga desgraciadamente a suspender la quimioterapia. El cateterismo nos termina confirmando que es pura cardiotoxicidad. (además su terapia es con antraciclina ; lo cual es la que más se ha asociado a disfunción del VI más que a enfermedad coronaria; por lo tanto importante también cuantificar la dosis que recibe la paciente). No queda más que tratarla como una ICC; medicarla con IECA/ARA2, betabloqueo y antagonistas de aldosterona, y realizar posterior evaluación, para decidir el reinicio de la quimioterapia siempre en conjunto con el oncólogo

7 Feb 2018, 01:26 - jusalas

PARTE II

Se completa el estudio con Resonancia magnética cardíaca. Cines SSFP (Steady-state free precession imaging) La vista de 2 cámaras muestra hipoquinesia global con predominio del ápex que impresiona adelgazado.
Vista de 4 cámaras Dilatación del VI (IVFD 107 ml/m² - normal 67 (50-84), con marcado aumento del volumen de fin de sístole (79 ml/m² - normal 21 (12-30). Fracción de eyección 26%, masa 98 gr.
Vista de 2 tres cámaras.
Secuencia de cortes que muestra el deterioro global del VI
La secuencia T2 STIR no muestra edema
El T2 mapping medido es 39 mseg (VN < 50). No sugiere edema
El realce tardío muestra parches de fibrosis difusa
El T1 mapping (MOLLI) obtenido es 1236 1306 mseg (VN para equipo Skyra 3T 1182.6 +/- 35 mseg) El calculo de volumen extracelular fue de 0,32 ( Normal en mujer 0.25 +/- 0.05)

Se considera que la paciente presentó Cardiomiopatía dilatada secundaria a quimioterapia basados en:

  • Clínica de falla cardiaca
  • ECG: presencia extrasistolia supraventricular
  • ETT: Caída de FEVI >10%, VI dilatado
  • Coronarias sin lesiones
  • Usó ANTRACICLINAS (doxorrubicina) y TRASTUZUMAB
  • CMR: disfunción sistólica severa, dilatación VI, no edema, no fibrosis macroscópica, fibrosis intersticial difusa y VEC incrementado

Suspende tratamiento con trastuzumab e inicia tratamiento falla cardiaca IECAs y BBloqueador

OPINIONES


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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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