CASOS CLÍNICOS

5 Dic 2017
Insuficiencia mitral funcional (PARTE II)

Caso enviado por los Dres. Adrián Lescano, Vctor Darú, Walter Rodríguez, Maria Guadalupe Romero, Diego Crippa y Fadi Nehme. Sanatorio Finochietto Buenos Aires.
Paciente de 35 años, portadora de síndrome cardiorrenal, con múltiples internaciones por insuficiencia cardíaca, actualmente en diálisis peritoneal, con insuficiencia mitral severa. En plan de trasplante renal, se plantean las alternativas de tratamiento previo de su cardiopatía.

Dilatación de VI. Diámetro diastólico 59 mm (42 mm/m²) con hipoquinesia global moderada. Valva posterior con movilidad parcialmente restringida, coaptación descendida, y reflujo mitral severo, central. Vena contracta 8 mm.
El modo M color demuestra que el reflujo es holosistólico. El índice de volumen sistólico es limítrofe, 35 ml/m². Reflujo tricuspídeo leve con velocidad 2,98 m/seg, estimando presión sistólica pulmonar en 41 mmHg.
Dilatación auricular izquierda. Hipoquinesia global moderada con depresión de la función sistólica. Fracción de eyección 46%. Volumen de fin de diástole 114 ml (81 ml/m², normal 45 ± ml/m²). Strain 2d longitudinal reducido (-13,4 %).
Las vistas transgástricas indican la dilatación de la cavidad y la hipoquinesia global.
Insuficiencia mitral funcional severa.
Escasa dilatación del anillo (31 mm, 22 mm/m²), con descenso del plano de coaptación 11 mm, y escasa longitud de la aposición de las valvas (2 mm).
No se detectan otros mecanismos adicionales de reflujo mitral y las valvas impresionan gráciles.
La vista bicomisural sugiere que el orificio regurgitante funcional es elíptico.
Vista de la válvula mitral desde la cavidad auricular. Coaptación descendida. Leve engrosamiento del borde libre a nivel del centro de P2.
Vista de la válvula mitral desde la cavidad ventricular. No se visualizan hendiduras ni otros defectos. La valva posterior es difícil de desplegar.
El orificio regurgitante es elíptico, sugiriendo su funcionalidad.
Cuantificación mitral por análisis de las vistas 3D con soft dedicado. Diámetro anteroposterior 28 mm, diámetro anterolateral-posteromedial 33 mm, diámetro intertrigonal 23 mm.
El análisis de las valvas sugiere que la longitud y el área de la valva posterior es menor al esperado. El volumen del tenting es de 3,44 ml y la coaptación está descendida 10 mm.

Conociendo las características anatómicas y funcionales de la válvula mitral quisiéramos plantear las opciones terapéuticas disponibles.


FIN DE LA PRIMERA PARTE


OPINIONES PARTE I

Excelentes imágenes y más interesante caso clínico! Felicitaciones a los autores.
Con claridad se aprecia el mecanismo funcional de la IM a partir del remodelado y dilatación ventricular con tenting valvular simétrico y restricción del velo posterior. El jet central y la morfología del ORE no dejan dudas que el mecanismo es funcional a pesar del engrosamiento de P2.
Me surgen algunos interrogantes: primero cuál es la etiología primaria de la paciente que a los 35 años le produce un sme cardiorenal. Si fue considerada alguna patología infiltrativa como la amiloidosis primaria o la enfermedad de Fabry por ejemplo que podrían comprometer ambos órganos. Quizá lo predominante es lo nefrológico y la paciente está subdializada y demasiado sobrecargada aunque parecería existir miocardiopatía también. No alcanzo a visualizar bien los espesores parietales, parecen aumentados globalmente, incluso el VD y con un granulado particular. Quizá la RMN ayude a aclarar el mecanismo.
Otro interrogante es si las condiciones de carga no hayan estado muy altas al momento de la valoración ecocardiográfica lo cual en este caso magnifique la severidad de la IM.
Las alternativas terapéuticas que se me ocurren dependerán de estos interrogantes propuestos, corrección de la sobrecarga, mejorar la diálisis, etc.
Nuevamente, excelente las imágenes y el caso.
Saludos cordiales,
Carlos Izurieta.

10 Dic 2017, 21:24 - dardy83

PARTE II

En vista de la necesidad próxima de cirugía mayor (Tx renal) y la opción de hemodiálisis crónica se planteó evitar la anticoagulación permanente que requeriría una prótesis mecánica. Tratándose de una paciente joven con disfunción renal no se consideró apropiado el uso de una bioprótesis. El Mitraclip podría ser una opción, siendo la paciente técnicamente adecuada para su utilización. Aunque en la experiencia europea la IM funcional representa casi la mitad de los implantes de este dispositivo, no existen a la fecha datos definitivos de estudios clínicos randomizados (pendientes resultados definitivos del COAPT Trial) que avalen su indicación preferencial, no siendo considerada el las guías americanas su uso en IM funcional. La anuloplastia reductiva aislada probablemente haya sido insuficiente dada la longitud limitada de la valva posterior.

Se efectuó durante el acto quirúrgico una plástica compleja, consistente inicialmente en la extensión de la valva posterior con Cor Matrix (sector irregular en la imagen) suturado entre el anillo y el cuerpo de la valva posterior, cuyo borde libre nativo se ofrece a la coaptación. El Cor matrix es una matriz extracelular obtenida de la descelularización de la submucosa del intestino delgado del cerdo. Su ventaja es que, al no tener células, permite el crecimiento de células vecinas a la zona donde se haya implantado.
Se coloca anuloplastia con anillo completo semirígido, y se perfecciona la coaptación con un punto de Alfieri entre A2 y P2.
Transesofágico intraoperatorio. La vista de tres cámaras muestra el punto de Alfieri. La coaptación se ha desplazado unos 5 mm hacia el anillo. Se observa la apertura diastólica de los orificios laterales generados por el punto de Alfieri.
En la vista a 90º se aprecian los dos flujos laterales de llenado ventricular. El gradiente mitral medio diastólico en fue de 4,5 mmHg.
La coaptación es continente, sin reflujo residual central.
Se detectan dos jets de reflujo comisurales triviales.
Vista desde aurícula izquierda de la plástica mitral, conformando dos orificios de llenado.
La apertura diastólica es adecuada. La paciente evolucionó sin complicaciones postoperatorias.

OPINIONES


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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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