CASOS CLÍNICOS

6 Nov 2017
Estenosis mitral avanzada

Paciente femenina de 67 años, que se sabe portadora de estenosis mitral reumática. Anticoagulada con acenocumarol desde hace 5 años por fibrilación auricular, con controles fuera de rango terapéutico. Habitualmente en clase funcional 3 por disnea, con algunos episodios de disnea paroxística nocturna. Concurre a efectuar ETE previo a cirugía mitral.

La ecografía pulmonar muestra cometas sugestivos de edema intersticio alveolar.
La válvula mitral presenta engrosamiento reumático, con valva posterior fija, pobre excursión de la valva anterior, con apertura en domo, engrosamiento moderado de las valvas y calcificaciones difusas, en bordes libres y cuerpo de ambas valvas.
La aurícula izquierda se encuentra severamente dilatada, con un diámetro anteroposterior de 90 mm.
El Doppler color muestra una amplia zona de aceleración proximal diastólica en el embudo mitral, la turbulencia en llama del llenado ventricular e insuficiencia mitral angosta.
El eje corto a nivel de la válvula mitral permite observar la marcada calcificación, con compromiso comisural. El septum interventricular presenta aplanamiento sistólico por sobrecarga de presión de VD.
Vista de 4 cámaras. Muy severa dilatación de aurícula izquierda que presenta intenso contraste espontáneo, y un trombo denso adherido al septum interauricular que alcanza el techo atrial.
Vista de 4 cámaras con flujo mitral turbulento, marcada aceleración proximal y reflujo mitral. Adecuada función del VI, que presenta volúmenes reducidos.
Vista en dos cámaras. Calcificación mitral que proyecta sombra acústica, engrosamiento valvular y retracción subvalvular severa.
Se calcula el volumen auricular indexado en 368 ml/m².
Espectro de flujo transmitral turbulento, con velocidad pico 3,24 m/seg, estimando un gradiente pico de 42 mm Hg y gradiente medio 26.5 mm Hg. El área estimada por tiempo de hemipresión en 0,6 cm².
El flujo transvalvular pulmonar presenta signos sugestivos de hipertensión en el circuito menor, como la escotadura sistólica y el tiempo a pico corto (80 mseg).
La velocidad del reflujo tricuspídeo se encuentra elevada, (4,74 m/seg) estimando la presión sistólica en arteria pulmonar en 90 mm Hg. La válvula tricúspide no es reumática. El anillo mide 38 mm y el reflujo es leva a moderado.
Eco transesofágico. Intenso contraste espontáneo auricular. La excursión mitral se encuentra muy limitada y el aparato subvalvular muy acortado.
La insuficiencia mitral es central, angosta. Genera un sector hipoecoico en el intenso contraste espontáneo auricular.
En relación con el septum se observa una masa heterogénea, organizada en capas de distinta densidad, correspondiente a un gran trombo auricular.
Vista tridimensional del trombo auricular. Las áreas móviles en la zona central corresponden a contraste espontáneo muy denso.
En forma independiente a esta masa, la orejuela izquierda se encuentra completamente ocupada por trombo.
La obtención de la vista 3D mitral es dificultosa cuando el contraste auricular es tan denso. Se observa el engrosamiento delas valvas, su pobre excursión, la fusión de las comisuras y el pequeño orificio mitral.
Vista del mismo volumen anterior ahora desde el ventrículo izquierdo, demostrando la apertura en domo y la ausencia de apertura comisural.
La planimetría del orificio mitral con la herramienta Flexi-slice es 0,6 cm².

Se valora como estenosis mitral reumática severa, con hipertensión pulmonar, trombo en cavidad atrial y orejuela, que requiere reemplazo mitral.

OPINIONES

Muy bueno!, impresionante el trombo en AI!

8 Nov 2017, 15:03 - josempicco
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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