CASOS CLÍNICOS

5 Jun 2017
Isquemia arterial aguda (PARTE II)

Caso enviado pelos Dres. Nicolás González, Guadalupe Romero, Diego Crippa, Adrián Lescano. Sanatorio Finochietto, Buenos Aires.
Paciente de 70 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial, diabetes, insuficiência renal crónica não dialítica, não refere antecedentes de claudicação de membros inferiores.
Admitido por celulite de membro superior, recebendo tratamento antibiótico. No curso da internação apresenta dor lombar e impotência do membro inferior esquerdo, configurando o que em inglês se denomina “síndrome das 6 P”: parestesia, palidez, dor (pain), pulso ausente, paralisia e poiquilotermia (frialdade).

Eco Doppler a nível da artéria femoral comum esquerda. Não se registra sinal de fluxo com Doppler em cores.
Eco Doppler a nível da artéria femoral superficial esquerda, com ausência de fluxo no Doppler em cores. A luz arterial encontra-se ocupada por material hipoecoico.
Os dados confirmam a suspeita de oclusão arterial aguda. O ritmo cardíaco é regular e não se conhecem antecedentes de cardiopatia. Como opções terapêuticas se considera a embolectomía, trombolise endovasclar ou a revascularização por tromboendarterectomia ou ponte vascular. Paciente é heparinizado e submetido a cirurgía precoce, com embolectomía por cateter de Fogarty e faciotomia para prevenção da síndrome compartimental. O material extraído presenta características de trombo.
Evolui com rabdomiólise que agrava a insuficiência renal com requerimento transitório de hemodiálise.
O ecocardiograma mostrou diâmetros de cavidades normais, sem dissinergias regionais. No estudo transesofágico não se detecta contraste espontâneo nem trombos intracavitários. O septo interatrial é integro, tornando pouco provável a embolia paradoxal ou a embolização desde as câmaras cardíacas. Detecta-se uma voluminosa massa móvel no arco aórtico distal.
A massa está vinculada a uma placa que se projeta na luz arterial, no arco aórtico, heterogénea, irregular, com um pedículo de aproximadamente 55 mm de diámetro.
O trombo mede 27 por 12mm.
Detalhe da massa trombótica, móvel, irregular, com prolongações periféricas que apresentam maior mobilidade.

Considerando a persistência da fonte emboligênica no arco aórtico, gostaríamos de conhecer a opinião dos leitores sobre a conduta a seguir, seja anticoagulação, trombolise, endarterectomía aórtica ou implante de endoprótese.


FIN DE LA PRIMERA PARTE


OPINIONES PARTE I

Lamentablemente no puedo opinar porque conozco la evolución pero para todos los que no estuvieron en el último ateneo de la SAC , es un desafio del cual se puede aprender mucho .
Como manejarían al paciente ? Hay 4 opciones e indudablemente una es la mejor
JAL

13 Jun 2017, 09:58 - Lowenstein - (lowensteinjorge@hotmail.com)

PARTE II

Devido a elevada fragilidade do paciente, foi decidido manter o tratamento anticoagulante com heparina não fraccionada. Foi dificultoso obter um nível terapêutico adequado. No sétimo dia de evolução, após três dias de nível adequado de heparinização, observa-se uma redução significativa do trombo, que passa a medir 17mm no maior diâmetro.
Imagem tridimensional do arco aórtico demostra a ancoragem do trombo sobre a placa.
Novo controle efetuado uma semana após revela a ausência da massa sobre a placa.
Placa irregular, ulcerada.
Detalhe da placa sobre a que implanta um pequeno debris móvel.
Imagem 3D da placa ulcerada, com resolução do trombo móvel.

Comentários: A isquemia arterial aguda constitui uma entidade com marcada morbimortalidade, risco de amputação e complicações sistémicas. À diferença das síndromes coronarianas agudas, não se observa redução da mortalidade com relação aos anos precedentes, provavelmente pelo diagnóstico tardio. Requer a consulta e o reconhecimento precoce pela equipe cardiológica, início de tratamento anticoagulante imediato e assistência precoce do cirurgião vascular.

OPINIONES

Bella presentación, a veces es dificil de imaginar como se puede formar un trombo de esa magnitud en una arteria tan grande y con tanto flujo. Hemos visto trombos por ejemplo en carótidas en niños que no podíamos explicar su origen y en controles meses despues tiene secuela de Takayazu en esa carótida. Es muy probable que se desate un fenómeno inflamatorio tan grande lal que se permita la formación de estos trombos,. Solo como comentario , no se veía esta gran masa desde supraesternal?? tenía mala ventana o no le hicieron esa vista? (hago el comentario sin haber visto la parte I). lIndo caso, gracias por compartirlo. Dr. Mario VArgas. LIma

24 Jun 2017, 10:36 - mariovar2 - (mariovar2@gmail.com)
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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