CASOS CLÍNICOS

5 Jun 2017
Isquemia arterial aguda (PARTE II)

Caso enviado por los Dres. Nicolás González, Guadalupe Romero, Diego Crippa, Adrián Lescano. Sanatorio Finochietto, Buenos Aires.
Paciente de 70 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia renal crónica no dialítica, no refiere antecedentes de claudicación de miembros inferiores.
Ingresa por celulitis de miembro superior, recibiendo tratamiento antibiótico. En el curso de la internación presenta dolor lumbar e impotencia funcional en miembro inferior izquierdo, conformando el “síndrome de las 6 P”: Parestesia, Palidez, dolor (Pain), Pulso ausente, Parálisis, Poiquilotermia (frialdad).

Ecodoppler a nivel de arteria femoral común izquierda. No se registra señal de flujo con Doppler color.
Ecodoppler a nivel de la arteria femoral superficial izquierda, con ausencia de flujo con Doppler color. La luz se encuentra ocupada por material hipoecoico Estos datos confirman la sospecha de oclusión arterial aguda. El ritmo cardíaco es regular y no se conocen antecedentes de cardiopatía. Como opciones terapéuticas se considera la embolectomía, la trombolisis endovascular, o la revascularización por tromboendarterectomía o by pass Se hepariniza y en forma precoz se lleva a cirugía, con embolectomía por catéter de Fogarty más fasciotomía para prevenir síndrome compartimental. El material extraído presenta características de trombo. Evoluciona con rabdomiolisis que agrava la insuficiencia renal, con requerimiento transitorio de hemodiálisis.
El ecocardiograma mostró diámetros de cavidades normales, sin asinergias regionales. En el estudio transesofágico no se detecta contraste espontáneo ni trombosis auricular. El septum interauricular es continente, haciendo poco probable la embolia paradojal ni la embolización desde cámaras cardíacas. Se detecta una voluminosa masa móvil en el arco aórtico distal.
Dicha masa se vincula a una placa protruyente en el arco aórtico, heterogénea, irregular, con un pedículo de 5 mm de diámetro.
El trombo mide 27 x 12 mm.
Detalle de la masa trombótica, muy móvil, irregular, con digitaciones periféricas con mayor movilidad.

Considerando la persistencia de fuente embolígena en el arco aórtico quisiéramos conocer la opinión de los lectores sobre la conducta a seguir, ya sea anticoagulación, trombolisis, endarterectomía aórtica o implante de una endoprótesis.


FIN DE LA PRIMERA PARTE


OPINIONES PARTE I

Lamentablemente no puedo opinar porque conozco la evolución pero para todos los que no estuvieron en el último ateneo de la SAC , es un desafio del cual se puede aprender mucho .
Como manejarían al paciente ? Hay 4 opciones e indudablemente una es la mejor
JAL

13 Jun 2017, 09:58 - Lowenstein - (lowensteinjorge@hotmail.com)

PARTE II

Dada la alta fragilidad del paciente se decidió mantener tratamiento anticoagulante con heparina no fraccionada. Fue dificultoso obtener un rango terapéutico adecuado. Al 7º día de evolución, luego de tres días de rango adecuado de heparinización se observa una reducción significativa del tamaño del trombo, cuyo diámetro mayor es ahora de 17 mm.
Imagen tridimensional del arco aórtico ilustrando el anclaje del trombo sobre una placa protruyente.
Una semana después se efectúa un nuevo estudio transesofágico. Vista del arco aórtico, no identificando masa flameante sobre la placa protruyente.
Placa irregular, ulcerada.
Detalle de la placa, sobre la que se implanta un pequeño debris móvil.
Vista 3D de la placa ulcerada, con resolución del trombo móvil.

Comentario: La isquemia arterial aguda constituye una entidad con marcada morbimortalidad, riesgo de amputación y complicaciones sistémicas. A diferencia de los síndromes coronarios agudos no se observa reducción de la mortalidad respecto a los años previos, probablemente relacionada con el diagnóstico tardío. Requiere el reconocimiento y la consulta temprana con el team cardiológico, inicio de tratamiento anticoagulante inmediato e asistencia precoz del cirujano vascular.

OPINIONES

Bella presentación, a veces es dificil de imaginar como se puede formar un trombo de esa magnitud en una arteria tan grande y con tanto flujo. Hemos visto trombos por ejemplo en carótidas en niños que no podíamos explicar su origen y en controles meses despues tiene secuela de Takayazu en esa carótida. Es muy probable que se desate un fenómeno inflamatorio tan grande lal que se permita la formación de estos trombos,. Solo como comentario , no se veía esta gran masa desde supraesternal?? tenía mala ventana o no le hicieron esa vista? (hago el comentario sin haber visto la parte I). lIndo caso, gracias por compartirlo. Dr. Mario VArgas. LIma

24 Jun 2017, 10:36 - mariovar2 - (mariovar2@gmail.com)
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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