CASOS CLÍNICOS

6 Mar 2017
Como poderíamos tratar esta insuficência mitral?

Caso enviado pelos Dres. María Guadalupe Romero, Diego Crippa, Walter Rodríguez, Adrián Lescano y Víctor Darú. Sanatorio Finochietto Buenos Aires.
Paciente masculino de 33 anos, com antecedentes de ter sido detectada insuficiência mitral severa faz oito meses, estando sintomático com dispneia classe funcional I-II.
Encaminhado para nosso centro para avaliação da valvopatia mitral.

Diâmetro anteroposterior do átrio esquerdo 39 mm. Sobrecarga de volume do VE. Diâmetro diastólico 56 mm, sistólico 32 mm
Prolapso do folheto posterior mitral com provável ruptura de cordoalha. A função sistólica do VE sugere estar conservada. Septo interatrial com deslocamento para direita relacionado ao refluxo mitral que, nestes cortes é central e atinge o teto do átrio.
Corte no eixo longo paraesternal. Embora sugere que os segmentos P2A2 apresentam coaptação adequada, observa-se por trás do plano de coaptação, a protrusão de um segmento que prolapsa.
O jato do refluxo mitral que cruza o átrio esquerdo não se origina na comissura que se mostra neste corte. Origina-se por trás da coaptação, no segmento que prolapsa.
Nos cortes de quatro câmaras observa-se uma estrutura flamejante em conexão com o folheto posterior. O refluxo mitral tem direção central, porém, a aceleração proximal localiza-se a nível lateral, originando-se na comissura anterolateral.
EcoDoppler transesofágico. Corte comissural. O segmento P1 é flamejante, com ausência de coaptação.
Com leve mudança na angulação observa-se melhor a ruptura da cordoalha de P1
O Doppler colorido sugere que o jato principal do refluxo se origina em P1. A área de aceleração proximal está próxima da artéria circunflexa.
A 120 graus, o comprimento do folheto posterior é de 12mm e do folheto anterior de 26mm.
A posição na visão do cirurgião nos mostra a valva mitral desde o átrio esquerdo. Observa-se a valva aórtica, apêndice atrial esquerdo e o segmento P1 flamejante pela ruptura da cordoalha.
A quantificação com o software de reconstrução gráfica mitral, indica que m anel valvar encontra-se dilatado, com um diâmetro anteroposterior de 37 mm y transversal (AL-PM) de 42 mm.
O diâmetro comissural é de 40mm. A área em vermelho representa o setor que prolapsa para o átrio.

Com estas considerações anatómicas (flais de P1) gostaríamos de conhecer a opinião dos leitores sobre si este paciente deve ser tratado com substituição valvar ou se consideram viável um procedimento de valvoplastia reparadora. Nesse último caso, proporiam anuloplastia redutora isolada, u outras técnicas com ressecção triangular, translocação das cordas, implantes de neocordas com ou sem implante del anel protésico ou um Mitraclip.

FIN DE LA PRIMERA PARTE


OPINIONES PARTE I

Antes que nada, mis felicitaciones por la presentacion del caso. Aprovecho para agradecerles a todos los que dedican su tiempo para que los demas aprendamos de sus experiencias y del comparir opiniones. Creo que en primera instancia se debería intentar la plástica, anuloplastia y traslocacion cordal en mi humilde opinion. No vi bien la superficie corporal para ajustar el volumen del prolapso. Las valvas impresionan graciles .
Me parece que es más una decisión que debe tomar el equipo quirúrgico en cuanto a sus resultados. No es lo mismo operarse en un centro sin casuística que en los lugares con mucha experiencia con equipos quirúrgicos avezados.
En cuanto al mitraclio, creo que no tiene indicación en este caso.

6 Mar 2017, 21:46 - szamar

Gracias por compartir este caso. En en este caso puede considerarse en el diagnóstico diferencial que existe prolapso de valva comisural lateral, las valvas comisurales son infrecuentes, la valva comisural lateral es más frecuente que la medial. El reparo mitral es indicado, en manos expertas va a dar un excelente resultado, va a requerir comisuroplastia y anuloplastia. En nuestro hospital hacemos Mitraclip desde hace casi 5 a?os, este paciente no tiene indicacion para este procedimiento, se le debe ofrecer cirugía y como menciona el Dr. Daru debe idealmente hacerlo un grupo que tenga expericiencia y experticia en reparo valvular mitral. Excelentes imagenes, gracias de nuevo.

14 Mar 2017, 23:55 - ivaniglesias

PARTE II

Para implante de Mitraclip, o “gap” é muito amplo e o rádio para fixação em P1 é escasso. Foi realizada valvoplastía mitral que confirmou o prolapso do segmento P1 secundário à ruptura de cordoalha de primeira ordem. Técnica de reparação: Implante de neocorda de GoroteX com fechamento da fenda entre P1 e P2, e anuloplastia mitral com anel semirrígido #30.

Na saída de circulação extracorpórea ( após descartar a presença de ar intracavitário e com adequada pressão arterial) se constata que a valvoplastia foi efetiva. O contato entre o folheto anterior e posterior estende-se por 9mm. Observa-se a sombra do anel protético.
O folheto posterior encontra-se quase fixo, porém oferece apoio adequado para a coaptação do folheto anterior. A línea de sobreposição é adequada (9mm). Não há movimento anterior sistólico.
Corte em 3 e 2 câmaras com coaptação adequada, sem movimento anterior sistólico mitral. A distância entre a coaptação e o septo é muito ampla.
Doppler colorido mostra que não há refluxo residual.
Corte com visão desde o átrio esquerdo. Observa-se as suturas no anel valvar incompleto. Não se detecta prolapso residual.
Com pequenas mudanças na incidência sobre a imagem anterior, não se detecta prolapso residual. A evolução pôs operatória foi favorável, com fração de ejeção normal e sem refluxo no seguimento.

OPINIONES

Felicitaciones, una linda presentación con tecnología de primera y que muestra de manera definida la utilidad del eco en todas sus versiones en la evaluación y la toma de decisiones en la insuficiencia mitral. Dr. Mario Vargas Lima, Peru

16 Mar 2017, 22:15 - mariovar2 - (mariovar2@gmail.com)

Muy buen caso, y sobre todo excelente resultados postoperatorio. Definitivamente un gran equipo, un saludo grande para todos desde Mendoza

24 Mar 2017, 16:38 - Maribel=Maria Isabel
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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