CASOS CLÍNICOS

6 Mar 2017
¿Cómo podemos tratar esta Insuficiencia mitral? (PARTE II)

Caso enviado por los Dres. María Guadalupe Romero, Diego Crippa, Walter Rodríguez, Adrián Lescano y Víctor Darú. Sanatorio Finochietto, Buenos Aires.
Paciente varón de 33 años, con antecedentes de haberse detectado insuficiencia mitral severa hace 8 meses, sintomático por disnea clase funcional I-II.
Es derivado a nuestro centro para valoración de tratamiento de la valvulopatía mitral.

Diámetro anteroposterior de aurícula izquierda 39 mm. Sobrecarga de volumen de VI. Diámetro diastólico 56 mm, sistólico 32 mm
Prolapso de valva posterior mitral con probable ruptura cordal. La función sistólica del VI impresiona conservada. Desplazamiento sistólico del septum interauricular hacia la derecha vinculado al reflujo mitral, que en estas vistas es central y alcanza el techo atrial.
Eje largo paraesternal. Si bien impresiona que los festones P2 y A2 presentan coaptación adecuada, se observa por detrás del plano de coaptación la protrusión de un festón prolapsante.
El jet de reflujo mitral que cruza la aurícula izquierda no nace en la comisura que muestra este corte. Se origina en el festón protruyente por detrás de la coaptación.
En las vistas de cuatro cámaras se observa una estructura flameante ligada a la valva posterior. El reflujo mitral tiene dirección central, pero la aceleración proximal se ubica a nivel lateral, vinculado a la comisura anterolateral.
Ecodoppler transesofágico. Vista bicomisural. El festón P1 es flameante, con ausencia de coaptación.
Con ligero cambio de angulación se observa mejor la ruptura cordal de P1
El Doppler color sugiere que el jet principal de reflujo proviene de P1. El área de aceleración proximal se relaciona con la arteria circunfleja.
En la medición a 120 grados el largo de la valva posterior es de 12 mm y de la valva anterior de 26 mm.
La vista del cirujano nos muestra la válvula mitral desde la aurícula izquierda. Se observa la válvula aórtica, la orejuela izquierda y el segmento P1 flameante por ruptura cordal.
La cuantificación con el soft de navegación mitral indica que el anillo se encuentra dilatado, con un diámetro anteroposterior de 37 mm y transversal (AL-PM) 42 mm.
El diámetro intercomisural es de 40 mm. El área en rojo representa el sector que protruye a aurícula.

Con estas consideraciones anatómicas (flail de P1 en relación a la comisura AL) quisiéramos conocer la opinión de los lectores sobre si este paciente debe ser tratado con reemplazo valvular o si consideran factible un procedimiento de reparación. En ese caso propondrían anuloplastia reductiva aislada u otras técnicas como resección triangular, traslocación cordal, implante de neocuerdas con o sin implante de anillo protésico o un Mitraclip.

FIN DE LA PRIMERA PARTE


OPINIONES PARTE I

Antes que nada, mis felicitaciones por la presentacion del caso. Aprovecho para agradecerles a todos los que dedican su tiempo para que los demas aprendamos de sus experiencias y del comparir opiniones. Creo que en primera instancia se debería intentar la plástica, anuloplastia y traslocacion cordal en mi humilde opinion. No vi bien la superficie corporal para ajustar el volumen del prolapso. Las valvas impresionan graciles .
Me parece que es más una decisión que debe tomar el equipo quirúrgico en cuanto a sus resultados. No es lo mismo operarse en un centro sin casuística que en los lugares con mucha experiencia con equipos quirúrgicos avezados.
En cuanto al mitraclio, creo que no tiene indicación en este caso.

6 Mar 2017, 21:46 - szamar

Gracias por compartir este caso. En en este caso puede considerarse en el diagnóstico diferencial que existe prolapso de valva comisural lateral, las valvas comisurales son infrecuentes, la valva comisural lateral es más frecuente que la medial. El reparo mitral es indicado, en manos expertas va a dar un excelente resultado, va a requerir comisuroplastia y anuloplastia. En nuestro hospital hacemos Mitraclip desde hace casi 5 a?os, este paciente no tiene indicacion para este procedimiento, se le debe ofrecer cirugía y como menciona el Dr. Daru debe idealmente hacerlo un grupo que tenga expericiencia y experticia en reparo valvular mitral. Excelentes imagenes, gracias de nuevo.

14 Mar 2017, 23:55 - ivaniglesias

PARTE II

Considerando el Mitra clip el gap es muy amplio y el radio para fijación en P1 es escaso. Se intentó una plástica mitral. Se comprueba prolapso de segmento P1 por ruptura de cuerda de primer orden. Técnica de Reparación: implante de cuerda de Goretex + cierre de hendidura entre P1 y P2 + Anulo plastia mitral con anillo semi-rígido #30.

Se observa a la salida de circulación extracorpórea (una vez descartada la presencia de pool de aire intracavitario y bajo adecuada presión arterial) que la plástica ha podido recomponer la coaptación. La aposición entre la valva anterior y la posterior es de 9 mm. Se observa la sombra del anillo protésico.
La valva posterior se encuentra casi fija, pero brinda apoyo adecuado para la coaptación de la valva anterior. La línea de aposición de la coaptación es adecuada (9 mm.) No hay movimiento anterior sistólico.
Vista en 3 y dos cámaras con coaptación adecuada y sin movimiento anterior sistólico mitral. La distancia entre la coaptación y el septum es muy amplia.
El Doppler color muestra que no hay reflujo residual.
Vista desde aurícula izquierda. Se observan las suturas sobre el anillo incompleto. No se detecta prolapso residual.
Con pequeños cambios de incidencia sobre la vista anterior no se detecta prolapso residual. La evolución postoperatoria fue favorable, con fracción de eyección normal y sin reflujo en el seguimiento.

OPINIONES

Felicitaciones, una linda presentación con tecnología de primera y que muestra de manera definida la utilidad del eco en todas sus versiones en la evaluación y la toma de decisiones en la insuficiencia mitral. Dr. Mario Vargas Lima, Peru

16 Mar 2017, 22:15 - mariovar2 - (mariovar2@gmail.com)

Muy buen caso, y sobre todo excelente resultados postoperatorio. Definitivamente un gran equipo, un saludo grande para todos desde Mendoza

24 Mar 2017, 16:38 - Maribel=Maria Isabel
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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