CASOS CLÍNICOS

6 Feb 2017
Que nos diz o Ápex? (PARTE II)

Caso enviado pelos Dres. María Elena Sánchez, Roxana Ratto, Daniela Sevilla, Marcelo Cohen y Natalio Gastaldello, Investigaciones Médicas, Buenos Aires.
Paciente masculino de 64 anos de idade, que apresentou dois episódios de dor precordial opressivo e prolongado. Antecedentes de hipertensão arterial, tabagismo e hipotireoidismo, em tratamento com enalapril e levotiroxina.

No exame físico PA 120/80 mmHg, FC :70 bpm, eupneico, ruídos cardíacos normais, sem sopros. Laboratório: hematócrito 51.4%, leucócitos:12.750/mm3, glicemia 93 mg/dl, CPK 30, mb 9,TNT < 0.1 ug/l.
Curva enzimática negativa.


Ritmo sinusal, sequela anteroseptal, isquemia subepicárdica anterolateral. ECG seriados sem câmbios. Interpreta-se como síndrome coronário agudo sem supra de ST, evolui como assintomático, com dupla antiagregação e nitroglicerina.
Eixo longo paraesternal. Leve dilatação das câmaras esquerdas. Sem transtornos de motilidade nos segmentos considerados.
No modo M, mede-se espessura do septo de 10mm, parede posterior de 10 mm, diâmetro diastólico do VE 61 mm, sistólico 40 mm, fação de encurtamento 35 %. Estima-se o índice de massa em 130 g/m².
Dilatação biatrial. Área do AE 36.6 cm², área do AD 30.3 cm²
Estima-se a Fração de ejeção (automática) em 47%
Espessamento apical, com motilidade septo=apical levemente reduzida. O Apex do ventrículo direito sugere estar obliterado.
O espessamento apical sugere continuar-se na parede inferior e lateral inferior.
Eixo curto a nível basal e apical, com leve hipocinesia septal.
Enchimento do VE de tipo restritivo com desaceleração de 96ms. Detecta-se refluxo mitral leve.
Fluxo nas veias pulmonares com predomínio diastólico e onda A reversa ampla (velocidade 38cm/s)
Relação E/E’ 11 (considerando a média entre E’ septal e lateral)
O strain longitudinal global encontra-se reduzido ( -16.6%), as custas dos setores basais e médios em território inferior e lateral, com certa preservação do ápex.
A torção (23º) encontra-se por cima do valor habitual, as custas da rotação apical de 18°

Nos interessa conhecer a interpretação destes dados, o diagnóstico presuntivo e os estudos sugeridos para confirmar o diagnóstico.


OPINIONES PARTE I

Me parece una endomiocardio fibrosis y los del apex es un fibrotrombo. Este fibrotrombo se puede extender por la pared inferolateral y llegar así hasta la válvula mitral y comprometer principalmente la valva porterior y producir reflujo de diferente severidad. Sería interesante conocer el origen del paciente y el hemograma; los eosinófilos pueden superar los 1500.

8 Feb 2017, 08:48 - dlozanob - (daniellozanob@gmail.com)

Estoy de acuerdo con el colega opinante anterior. Creo que puede tratarse de una endomiocardiofibrosis, enfermedad de Davies. Es frecuente en clases socioeconómicas más desfavorables, lamentablemente. La cirugía en estos casos es una alternativa válida.

9 Feb 2017, 11:50 - ELEPE

A mi me impresiona más para una cardiomiopatía hipertrófica de predominio apical. El electrocardiograma ciertamente no es más típico. En cuanto a la fibrosis endomiocárdica, su compromiso inicia más por engrosamiento de endocardio llegando a formar una coraza, por su hemodinamia restrictiva compromete la contractilidad global.

20 Feb 2017, 02:02 - oscare60 - (oscare60@gmail.com)
FIN DE LA PRIMERA PARTE

PARTE II

As opções diagnósticas consideradas contemplam a cardiopatia isquêmica com sequela apical e trombo, mio cardiopatia apical e endomiocaridofibrose.

Foi solicitada ressonância nuclear magnética cardíaca. O estudo foi obtido um mês após o episódio de dor precordial.

Ventrículo esquerdo com volumes conservados. Função sistólica no limite inferior da normalidade. Fração de ejeção de 57%. Evidencia-se aumento da espessura parietal com predomínio nos segmentos apicais onde presenta obliteração parcial com espessor máximo de 16mm. Nos segmentos médios a maior espessura é a nível lateral.
Segmentos apicais hipocontrateis, isointensos com respeito ao miocárdio em T1 e T2.
Ventrículo direito com volumes conservados. Função sistólica conservada. Fração de ejeção de 50%. Evidencia-se aumento da espessura parietal a nível apical com obliteração parcial da cavidade a esse nível. O aumento da espessura parietal apical descrito é isointenso em T1 e T2.
Sequência de cortes sagitais que mostram espessamento apical com imagem sugestiva de trombo.
Na sequência de perfusão de primeira passagem evidencia-se a perfusão a nível subendocárdico.
Após a injeção de gadolíneo (0,15mmol kg), se observou realce tardio difuso a nível subendocárdico, o qual sugere a presença de focos de inflamação, fibrose o necrose subjacentes. Realce tardio subendocárdico no VD.

Os achados são interpretados como sugestivos de endomiocardiofibrose.

OPINIONES


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  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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