CASOS CLÍNICOS

6 Feb 2017
¿Qué nos dice el ápex? (PARTE II)

Caso enviado por los Dres. María Elena Sánchez, Roxana Ratto, Daniela Sevilla, Marcelo Cohen y Natalio Gastaldello, Cardiodiagnóstico, Investigaciones Médicas, Buenos Aires.
Paciente de sexo masculino de 64 años de edad, que presentó dos episodios de dolor precordial opresivo, prolongado. Antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo, hipotiroidismo, en tratamiento con enalapril y levotiroxina.

Al examen TA:120/80 mmHg, FC :70 lpm,eupneico, ruidos cardiacos normales, sin soplos.
Laboratorio: hto 51.4%, GB:12.750/mm3, glucemia 93 mg/dl, CPK 30, mb 9,TNT < 0.1 ug/l.
Curva enzimatica negativa.


Ritmo sinusal, secuela anteroseptal, isquemia subepicardica anterolateral ECG seriados sin cambios. Lo interpretan como Síndrome coronario agudo no supra-st, evoluciona asintomatico con doble antiagregación y NTG.
Eje largo paraesternal. Leve dilatación de cavidades izquierdas. Sin trastornos de motilidad en los segmentos considerados.
En modo M se miden espesores septal 10mm, pared posterior 10 mm, diámetro diastólico del VI 61 mm, sistólico 40 mm, Fracción de acortamiento 35 %. Se estima el índice de masa en 130 gr/m²
Dilatación biauricular. Área de AI 36.6 cm², área de AD 30.3 cm²
Se estima la Fr de eyección automática en 47%
Engrosamiento apical, con motilidad apicoseptal levemente reducida. El ápex del ventrículo derecho impresiona obliterado.
El engrosamiento apical impresiona continuarse a la pared inferior e inferolateral.
Eje corto a nivel basal y apical, con leve hipoquinesia septal.
El perfil de llenado del Vi es restrictivo, con desaceleración 96 mseg. Se detectó un reflujo mitral leve
El flujo de venas pulmonares es a predominio diastólico con onda A reversa amplia (38 cm/seg)
La relación E/e calculada como promedio septo-lateral es 11
El strain longitudinal global se encuentra discretamente deprimido ( -16.6%), a expensas de sectores basales y medios en territorio inferior y lateral, con cierta preservación del ápex
La torsión (23º) se encuentra por encima del valor habitual, a expensas de rotación apical de 18º

Interesa conocer la interpretación de estos datos, el diagnóstico presuntivo y los estudios sugeridos para confirmar diagnóstico.


OPINIONES PARTE I

Me parece una endomiocardio fibrosis y los del apex es un fibrotrombo. Este fibrotrombo se puede extender por la pared inferolateral y llegar así hasta la válvula mitral y comprometer principalmente la valva porterior y producir reflujo de diferente severidad. Sería interesante conocer el origen del paciente y el hemograma; los eosinófilos pueden superar los 1500.

8 Feb 2017, 08:48 - dlozanob - (daniellozanob@gmail.com)

Estoy de acuerdo con el colega opinante anterior. Creo que puede tratarse de una endomiocardiofibrosis, enfermedad de Davies. Es frecuente en clases socioeconómicas más desfavorables, lamentablemente. La cirugía en estos casos es una alternativa válida.

9 Feb 2017, 11:50 - ELEPE

A mi me impresiona más para una cardiomiopatía hipertrófica de predominio apical. El electrocardiograma ciertamente no es más típico. En cuanto a la fibrosis endomiocárdica, su compromiso inicia más por engrosamiento de endocardio llegando a formar una coraza, por su hemodinamia restrictiva compromete la contractilidad global.

20 Feb 2017, 02:02 - oscare60 - (oscare60@gmail.com)
FIN DE LA PRIMERA PARTE

PARTE II

Las opciones diagnósticas consideradas contemplan la cardiopatía isquémica con secuela apical y trombo, miocardiopatía hipertrófica apical y la endomiocardiofibrosis.

Se solicitó una resonancia magnética cardíaca. El estudio se obtuvo en forma diferida al mes del episodio de dolor precordial

Ventrículo izquierdo con volúmenes conservados. Función sistólica en límite inferior normal Fey: 57 %. Se evidencia aumento de los espesores parietales a predominio de los segmentos apicales donde presenta obliteración parcial con máximo espesor medido de 16 mm. En los segmentos medios el mayor espesor medido es a nivel lateral.
Segmentos apicales hipo-contráctiles, isointensos respecto al miocardio en T1 y T2.
Ventrículo derecho con volúmenes conservados. Función sistólica conservada. Fey: 50 %. Se evidencia aumento del espesor parietal a nivel apical con obliteración parcial de la cavidad a dicho nivel. El aumento del espesor parietal apical descripto es isointenso en T1 y T2
Secuencia de cortes sagitales, que muestran el engrosamiento apical, con imagen sugestiva de trombo
En la secuencia de perfusión de primer pasaje se evidencia aperfusión a nivel subendocardico. Luego de la inyección de gadolinio (0,15 mmol/kg) se observó realce tardío del VI a nivel subendocardico difuso lo cual sugiere la presencia de focos de inflamación, fibrosis o necrosis subyacentes. Realce tardío subendocárdico del VD.

Se interpreta como sugestivo de endomiocardiofibrosis.

OPINIONES


 No hay opiniones para el caso seleccionado.

  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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