CASOS CLÍNICOS

3 Ene 2017
Una estenosis muy particular (PARTE II)

Dr. Edgar Fuentes Molina, cardiólogo, Máster en Ecocardiografía Transesofágica, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica.
El caso trata respecto a una paciente de 82 años, portadora de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, y obesidad. Ningún antecedente patológico cardíaco de relevancia.
Ingresa por un síndrome de insuficiencia respiratoria agudo, que requiere ventilación mecánica asistida, sin necesidad de soporte inotrópico/vasopresor. Se le realiza angiotomografía de tórax, y se documenta tromboembolismo pulmonar bilateral.

Se le realiza inicialmente un ecocardiograma transtorácico con equipo portátil (calidad limitada de imágenes), y bajo las condiciones arriba anotadas, documentando los siguientes hallazgos:


Eje paraesternal largo evidencia grosores parietales aumentados del VI, sin dilatación de la cavidad; dilatación de la aurícula izquierda, y franca calcificación de la válvula mitral.
Se observa por Doppler color la presencia de regurgitación aórtica al menos moderada (vena contracta de 5 mm) y dilatación leve de la raíz de aorta (40 mm).
El eje paraesternal corto muestra que la válvula aórtica se encuentra calcificada y engrosada, con limitación para la apertura y un área estimada por planimetría 2D de 1.5 cm2, compatible con estenosis leve-moderada.
El eje apical de 4 cámaras revela dilatación de la aurícula izquierda (al menos moderada), y con calcificación severa del aparato valvular mitral.
Doppler continuo del flujo transmitral revela un gradiente máximo de 20 mm Hg, y gradiente medio de 12 mm Hg, congruente con estenosis mitral severa; además, se insinúa un componente protosistólico leve de regurgitación.
El eje apical de 3 cámaras permite observar con mayor detalle la insuficiencia aórtica por medio de Doppler color, la cual se categorizó como moderada.
El análisis por Doppler continuo del flujo transvalvular aórtico revela gradientes compatibles con estenosis leve e insuficiencia moderada (THP: 232 ms).
Se documentó por medio del gradiente tricuspídeo reverso una presión sistólica del VD de 52 mm Hg, para una presión sistólica de la arteria pulmonar estimada de 55-60 mm Hg (FIG 12).
La función sistólica del VD se encontraba preservada, confirmado por medio de mediciones de TAPSE: 19 mm y velocidad tisular del anillo tricuspídeo lateral: 20 cm/s.
El eje subcostal revela una vena cava inferior no dilatada, y con colapso inspiratorio del 60%
Se decide realizar un ecocardiograma transesofágico al día siguiente, con el fin de caracterizar mejor las valvulopatías, y así poder definir su probable terapéutica. El estudio fue realizado igualmente en la Unidad de Cuidado Intensivo, bajo ventilación mecánica asistida. En el eje de 4 cámaras modificado a 0°, se observa una adecuada función sistólica biventricular; calcificación severa de la válvula mitral (en especial de los 2/3 proximales de ambas valvas), y turbulencia del flujo transvalvular mitral, sugestivo de obstrucción a ese nivel; en esta vista no se observa regurgitación significativa.
La evaluación del flujo transmitral mediante Doppler continuo reconfirma la severidad de la estenosis mitral; nótese en la derivación del EKG la presencia de bloqueo AV de primer grado y extrasistolia aislada.
El análisis bidimensional (2D) de la válvula mitral en modo “zoom” y con Doppler color muestra el severo daño estructural de la válvula, con engrosamiento, calcificación y nula movilidad de ambas valvas, dando la apariencia de estar fusionadas, con un mínimo orificio central que permite la aceleración y turbulencia del flujo.
El análisis multiplanar y la reconstrucción 3D de la válvula mitral permite observar que existe un doble orificio mitral, claramente evidente desde la cara auricular; la vista bicomisural evidencia que el segmento A2 está francamente calcificado e inmóvil, lo que genera que el flujo transmitral se bifurque y dé la apariencia de 2 sistemas valvulares independientes, ambos estenóticos; el orificio medial presenta regurgitación leve.
La reconstrucción tridimensional de la válvula mitral permite visualizar con claridad que existe una banda de tejido (¿valvular?, ¿calcio?, ¿tejido fibroso?) que fusiona los segmentos A2 y P2, permitiendo la formación de 2 orificios independientes; el hallazgo se confirma tanto desde la vista auricular como ventricular, y evidencia que el compromiso es específicamente de índole valvular.

Sometemos el caso a las respetables opiniones de los colegas, tanto desde el punto de vista etiológico/diagnóstico, como de la probable terapéutica.


OPINIONES PARTE I

El daño estructural y el depósito de calcio es tal que considero dificulta saber con certeza la etiología. A juzgar por la edad y antecedentes, mera degeneración podría ser la causa, sin saber si lo que observamos es la etapa final de alguna noxa previa en esa válvula, no obstante el poco compromiso subvalvular me inclina nuevamente más la balanza a el estadio final de un proceso degenerativo. Finalmente considero que la única opción terapéutica es el recambio valvular por el grado de compromiso y calcificación.

7 Ene 2017, 12:56 - alesangar

Me inclino por un doble orificio mitral congénito con cambios degenerativos que incluyen calcificación de su anillo. No me explico una conformación así por un mecanismo diferente. En estructuras móviles como los velos no es planteable que se forme un puente fibroso adquirido, aunque sufra un proceso inflamatorio. CK

12 Ene 2017, 21:27 - Claudio Klenner

Estoy de acuerdo . Mejor opción es un doble orificio congenito de entrada del VI (con cambios degenerativos. que tambien presenta la VAo)

19 Ene 2017, 01:12 - carlosnader49@gmail.com
FIN DE LA PRIMERA PARTE

PARTE II

En vista de que la condición clínica de la paciente se había estancado, y no permitía una extubación pronta, asociado a niveles elevados de BNP, se decidió intentar la realización de una valvuloplastía mitral percutánea con balón. A continuación, el resumen del procedimiento en imágenes:

Se corrobora nuevamente morfología tridimensional de la válvula mitral, así como los gradientes transvalvulares (máximo: 27 mm Hg, medio: 16 mm Hg), en contexto de inducción anestésica y frecuencia cardíaca de 95 LPM.
Se realiza punción transeptal guiada por ETE con técnica biplanar ortogonal, sin complicaciones.
Se procede a realizar valvuloplastía con balón de Inoue, sobre el orificio “medial”.
Se logró la ruptura del tejido central que unía las dos valvas, y por tanto, obteniendo una apertura valvular prácticamente normal, con el mismo grado de insuficiencia previo al procedimiento. El análisis 3D de la válvula mitral desde la perspectiva ventricular confirma la ausencia de la banda de tejido central, y la integridad de ambas valvas post-procedimiento.
Los gradientes transvalvulares tienen una mejoría significativa (máximo: 10 mm Hg, medio: 5 mm Hg), con una reducción de al menos el 50% de los valores previos; nótese que la frecuencia cardíaca es prácticamente la misma que en la cuantificación post-procedimiento.
El área valvular mitral determinada mediante reconstrucción multiplanar tridimensional ahora es de 2.2 cm2 Producto de la punción transeptal, queda una comunicación interauricular de 7 mm, sin significancia hemodinámica.

Posterior al procedimiento, la paciente presentó transitoriamente mejoría de los parámetros respiratorios y disminución de los niveles de BNP; sin embargo, desarrolló una sepsis pulmonar con asistencia respiratoria mecánica prolongada Evolucionó lenta pero favorablemente, logrando ser dada de alta en buenas condiciones al cabo de tres semanas desde su ingreso.

Nota: Agradecimento al Dr. Luis Gutiérrez Jaikel, Cardiólogo-Hemodinamista, quien estuvo a cargo del procedimiento.

OPINIONES

Las calcificaciones no reumáticas de la válvula mitral son frecuentes, en pacientes añosos y en individuos con trastornos del metabolismo fosfocálcico, ya sea por fallo renal o por hiperparatiroidismo primario. Fuera de estos casos no suelen generar gradientes que lleven a la insuficiencia cardíaca avanzada. Este caso presenta particularidades que lo hacen singular. La banda que genera una suerte de doble orificio mitral es excepcional. El tratamiento implementado es un recurso ingenioso que excede los procedimientos habituales donde buscamos abrir las comisuras fusionadas y la calcificación severa nos hace temer que la apertura se realice por otros sectores no deseados de las valvas. Entiendo que la valvuloplastia percutanea en estos casos puede ser una alternativa de salvataje interesante para aquellos pacientes que por el grave compromiso del estado general no pueden ir al reemplazo mitral quirurgico

4 Feb 2017, 11:49 - vdaru - (vdaru@ecosiac.org)
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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