Casos clínicos

NOVIEMBRE 2016

Coração Aveludado

Caso enviado pelos Dres Hugo Martínez e Carlos Astudillo B., do Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso Chile.
Homem de 57 anos com tuberculose pulmonar diagnostica em 2005, que fez abandono de tratamento. Foi novamente tratado em 2007. HIV + detectado em 2005. Abandona seus controles em 2008. Não tem recebido terapia antirretroviral. Antecedentes de tabagismo e alcoolismo.
Ingressa no Pronto Socorro por dispneia com um mês de evolução, sendo progressiva, chegando a presentar-se aos mínimos esforços e finalmente com ortopneia, tose noturna e escarro hemoptoico.

Idiomas disponibles

Exame físico: Paciente debilitado, dispneico. PA 100/70mmHg. Pulso de 80 bpm.Temperatura axilar de 35.5°C. Jugulares ingurgitadas +++. Crepitações na base pulmonar direita, fígado palpável a 2 cm do reborde costal, edema de membros inferiores +++.
Hematócrito: 41 %, Leucócitos: 9.300, Glicemia: 104 mg/dl, Uremia: 36 mg/dl, Creatinina: 0,86 mg/dl, PCR: 43,9 mg/L/dlTroponina : 0,01 ng/ml, Bb. Total: 1,06 mg/dl, Bb. Direta: 0,61 mg/dl, F.Alcalina: 322 U/L,  GOT: 37 U/L,  GPT: 16 U/L, Protrombina: 60 %, Albúmina: 2,9 gr/d
ECG: Taquicardia sinusal, complexos de baixa voltagem, eixo elétrico indeterminado, distúrbio de condução pelo ramo direito.
Rx de tórax: Descenso do hemidiafragma direito, pulmões radiotransparentes porém, com infiltrado apical direito. Severa cardiomegalia
Derrame pericárdico severo. Sugere não apresentar compressão das cavidades. O pericárdio visceral apresenta em toda sua superfíciemúltiples bandas provavelmente de fibrina, muitas são mobiles e se projetam no líquido do derrame. Outras são fixas formando tabiques.
Detalhe do curioso aspecto do pericárdio que dá origem ao título de esta apresentação de caso.
Imagem 3D da superfície do pericárdio visceral.
Pericardiocentese. São extraídos 650 ml de líquido purulento, deixando umcateter de drenagem. Exame do líquido pericárdico mostra Hemácias: 165.000 x mm3,leucócitos : 49.150 x mm3 (PMN: 81%,  MN:  19%), Glicose extremadamente baja : 1 mg/dl,  Proteínas elevadas: 2354 mg/dl,  ADA (adenosindeaminasa) : 105,4 U/L, ColoraçãoZiehl Nielsen: Não se observam BAAR. Lavagem Bronquioalveolar presenta Baciloscopía (-)
Controle daposição docateterna cavidade pericárdica.
Controle do procedimento de drenagem.
Tomografia de tórax. Cortes parciais. Observa-se derrame pleural bilateral, cmmúltiplasáreas de fibrose.
Infiltrados basais. Derrame pericárdico severo. Cateter nacavidade pericárdica.

Os infectologistasiniciam :isoniazida,  Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol. Durante suaevolução apresenta cefaleia a alterações da consciência. Foi efetuada Punção Lombar comLátex e cultura para criptococos : (+). Diagnostica-se meningitecriptocócicae se inicia Anfotericina B y Fluconazol IV por 14 días. Controle de LCR : (-)
O paciente é considerado com diagnóstico deHIV/SIDA Etapa 3 ; Tuberculose + Meningitecriptocócica, comLinfócitos T CD4 < 200 celulas/ml

Evolução: Normalização dos sinais de congestão venosa. Boa tolerância ao tratamento anti TB, melhora do estado geral, aumento de peso y regressão dos parâmetros de inflamação,sem sinais de Insuficiência cardíaca.
Recebe alta após 35 dias de tratamento antiTB, para continuar com terapia ambulatória.

Inicia terapia antiretroviral: Zidodovudina, Lamivudina y Raltegravir Abandona novamente o tratamento. As hemoculturas são positivas para Mycobacterium Tuberculoso.


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