Casos clínicos

NOVIEMBRE 2016

Corazón velludo

Caso enviado por los Dres Hugo Martínez y Carlos Astudillo B., del Hospital CarlosVan Buren, Valparaíso Chile. Caso destacado presentado en el XIII Congreso EOSIAC
Hombre de 57 años con tuberculosis pulmonar diagnosticada en 2005, con abandono de tratamiento. Nuevamente tratado en 2007. VIH + en 2005. Abandona controles en 2008. No ha recibido terapia antiretroviral. Antecedente de tabaquismo y alcoholismo.
Ingresa a Urgencia por disnea de un mes de evolución hasta llegar a ser de esfuerzos pequeños, ortopnea, tos nocturna y expectoración hemoptoica.

Idiomas disponibles

Examen Físico: Enflaquecido, disneico. PA 100/70mmHg. Pulso 90 lpm. Tº axilar 36,5ºC yugulares ingurgitadas +++, rales crepitantes en base pulmonar derecha, hígado palpable a 2 cm del reborde costal, edema de extremidades inferiores +++
Hematocrito: 41 %, Leucocitos: 9.300, Glicemia: 104 mg/dl, Uremia: 36 mg/dl, Creatinina: 0,86 mg/dl, PCR: 43,9 mg/L/dl Troponina : 0,01 ng/ml, Bb. Total: 1,06 mg/dl, Bb. Directa: 0,61 mg/dl, F.Alcalina: 322 U/L,  GOT: 37 U/L,  GPT: 16 U/L, Protrombina: 60 %, Albúmina: 2,9 gr/d
ECG: Taquicardia sinusal, complejos de bajo voltaje, eje eléctrico indeterminado, retardo de conducción de rama derecha.
RxTx:  descenso del hemidiafragma derecho, campos hiperclaros, infiltrado apical derecho, severa cardiomegalia en botellón
Derrame pericárdico severo. No impresiona compresión crítica de cavidades. El pericardio visceral se encuentra rodeado de múltiples bandas probablemente fibrinoideas, queflamean dentro del derrame. Otras más fijas impresionan constituirse en tabiques.
Detalle del curioso aspecto del pericardio que de origen al título del caso.
Vista 3D de la superficie del pericardio visceral.
PericardiocentesisSe extraen 650 ml de líquido purulento , dejando un catéter de drenaje. El examen del líquido pericárdico muestra Eritrocitos: 165.000 x mm3, Leucocitos: 49.150 x mm3 (PMN: 81%, MN: 19%), Glucosaextremadamente baja : 1 mg/dl, Proteínas elevadas: 2354 mg/dl, ADA (adenosindeaminasa): 105,4 U/L, Tinción ZiehlNielsen: No se obsevan BAAR. El avado Bronquioalveolarpresenta Baciloscopía (-)
Control de posición del catéter en la cavidad pericárdica.
Control del procedimiento de avenamiento.
Tomografía de torax. Cortes parciales. Se observa derrame pleural bilateral, bullas y múltiples tractos fibrosos.
Infiltrados basales. Derrame pericárdico severo. Cateter en cavidad pericárdica.

Los infectólogos inician: Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol. Durante su evolución presenta cefalea y alteración de conciencia efectuando Punción Lumbar con Latex y cultivo para criptococo : (+). Se diagnostica meningitis criptocócica.einicia Anfotericina B y Fluconazol IV por 14 días. Control de LCR : (-) Se considera al paciente con VIH/SIDA Etapa 3 :- TBC + Meningitis criptocócica, con Linfocitos T CD4 < 200 cel/ml

Evolución: Resolución de los signos de congestión venosa. Buena tolerancia a tratamiento anti TBC, mejoría del estado general , aumento de peso y regresión de parámetros inflamatorios, sin signos de Insuficiencia cardiaca.
Se da de alta luego de 35 días de tratamiento anti TBC para continuarcon terapia ambulatoria.

Inicia terapia antiretroviral: Zidodovudina, Lamivudina y Raltegravir. Vuelve a abandonar tratamiento. Se rescatan de los hemocultivos Mycobacterium Tuberculoso.


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