CASOS CLÍNICOS

3 Oct 2016
El pericardio no es un problema menor (PARTE II)

Caso enviado por los Dres Pablo Merlo,Víctor Gordillo, Javier Juan Miguez, Demis Picone, Aldo Perusso y Mariana Casarone del Sanatorio Ramón Cereijo. OSME, Buenos Aires.
Paciente masculino, de 25 años de edad con antecedentes de Linfoma de Hodgkin que en el año 2006 cumplió tratamiento con quimioterapia y radioterapia cervicofacial.
Antecedentes de internación hace 15 días por derrame pericárdico severo con signos de taponamiento cardiaco asociado a derrame pleural bilateral.

Eje largo paraesternal. Derrame pericárdico anterior y posterior (11 mm). Epicardio posterior refringente. No hay dilatación ni evidencia de colapso de cavidades.
Movimiento septal paradojal.
Aurículas de tamaño normal. Área de aurícula izquierda 12 cm². Ligero colapso del ventrículo derecho a nivel medioventricular. Fracción de eyección del VI 61%.
Perfil de flujo mitral con rápida desaceleración (140 mseg) Relación E/A 2,3. No se detectó reflujo mitral.
Doppler tisular a nivel del anillo, que presenta velocidades similares de onda E a nivel septal y lateral y una relación E/e promedio 13.4
Variabilidad respiratoria del llenado tricuspídeo con velocidad de onda E variable entre 107 y 72 cm/seg.

Se decide realizar avenamiento pleural bilateral + ventana pericardio peritoneal por abordaje subxifoideo con toma de biopsia y de cultivos. Evoluciona con atelectasia basal izquierda y neumonía intrahospitalaria
Dos semanas posteriores ingresa nuevamente a UCO por recidiva de derrame pleural y pericárdico, al examen físico con ingurgitación yugular sin colapso inspiratorio, hepatomegalia dolorosa y edemas de miembros inferiores
Vista subxifoidea con derrame severo y compresión del VD

Se decide realizar videotoracoscopia con decorticación pulmonar y ventana pleuropericardica
Evoluciona sin mejoríaclínica evidente pese a la resolución del derrame pericárdico.
El eje corto muestra derrame pericárdico leve posterior y derrame pleural.
Dilatación de vena cava inferior con colapso inspiratorio menor al 50%
Flujo de vena suprahepática con inversión sistólica inspiratoria del flujo.
Consideramos esta vista de alto valor para la interpretación diagnóstica.

Quisiéramos conocer la opinión de los lectores sobre el signo presente en la imagen y si puede explicar la ausencia de mejoría clínica luego del avenamiento pericárdico.


OPINIONES PARTE I

Un caso muy interesante y de difìcil diagnòstico, el signo presente en la imàgen es el rebote septal protodiastòlico, imàgen caracteristica de constricciòn pericàrdica. La ausencia de mejorìa clìnica luego del avenamiento pericàrdico estarìa sustentado por el inadecuado llenado ventricular dado por un pericardio constrictivo (pericarditis efusivo-constrictiva) que amerita pericardiectomìa. Serìa muy interesante saber la evoluciòn posterior del paciente y consideraciòn del diagnòstico etiològico. Felicitaciones

5 Oct 2016, 01:35 - danieldavid

Coincido que el diagnóstico de este paciente es de pericarditis constrictiva, sustentado principalmente por el septal bounce lo cual es patognomónico de esta condición. Además tiene en el flujograma mitral desaceleración de onda E menor a 140 mseg, característico de comportamiento restrictivo. La variación respiratoria del flujo tricuspideo y de venas suprahepaticas con inversión sistólica inspiratoria tambien se ve en constricción pericárdica. La relación E/e’ de 13 se debe a aumento de la PFDVI. La falta de mejoría post cirugía de ventana pericárdioperitoneal, sugiere la presencia de constricción pericárdica además de derrame. El tratamiento sería quirúrgico, con resección del pericardio engrosado. Felicitaciones por el caso tan bien documentado y presentado!

5 Oct 2016, 23:57 - liliana martinez

Pocas veces el septal bounce es tan evidente en el eco de los Pacientes con fenómeno de pericardio constrictivo. Muy buenas imágenes, presentación y documentación. Felicitaciones

16 Oct 2016, 21:14 - migonza4

PARTE II

Presentamos nuevamente la imagen que muestra el aplanamiento y el desvío del septum en diástole durante la inspiración, signo de constricción pericárdica. Al no poder distender la cavidad del VD el llenado ventricular derecho desplaza el septum hacia izquierda.
Los hallazgos fueron corroborados por cardioresonancia. Las aurículas no presentan dilatación. La función del Vi es normal. Se observa engrosamiento del pericardio con ausencia de deslizamiento de sus capas.
Se observa con claridad la alteración del movimiento septal. El volumen del ventrículo derecho es normal.
Se observa la dilatación de la vena cava inferior
El corte sagital muestra la adherencia del pericardio anteroapical y la anomalía característica del movimiento septal.

LA RM concluye: Hojas pericárdicas difusamente engrosadas (hasta 6,2 mm en el segmento ventricular) con adherencia entre el pericardio parietal y visceral en la cara inferolateral del ventrículo izquierdo a nivel medioventricular. A nivel retroauricular izquierdo alcanza los 9 mm de espesor. Presenta adherencias en la cara lateral de la aurícula derecha. Derrame pericárdico severo a predominio anterior, en contacto con la pared libre del ventrículo derecho (donde alcanza 25 mm de separación entre las hojas), con múltiples tabiques en toda su extensión. Pequeña cantidad de líquido pericárdico en el seno oblicuo, receso aórtico superior y retroauricular derecho.

El resultado de la biopsia de pericardio fue paquiserositis con fibrosis en parche. Los cultivos fueron negativos.

El paciente fue sometido a pericardiectomía. El hallazgo quirúrgico describe el engrosamiento del pericardio, con firmes adherencias, placas calcificadas. Se liberan las adherencias de frénico a frénico, las venas cavas y se procede a la pericardiectomía total.
Vista de la pieza quirúrgica con marcado engrosamiento pericárdico.

OPINIONES

Excelente caso . Fue documentado de un modo brillante facilitando su aprendizaje.
Muchas gracias

31 Oct 2016, 11:03 - Efilipini

estimados amigos, 7 meses despues de realizada la pericardiectomia, el paciente concurrio a control a nuestro centro (pte vive en la provincia de cordoba). Se encuentra mucho mejor clinicamente, practicamente con vida normal, asintomatico. realizo una prueba ergometrica alcanzando 7 mets sin disnea. el ecodoppler cardiaco que le realizamos evidencia todavia derrame pericardico leve y algunos signos de constriccion (bouncing septal). muchas gracias por vuestro interes en el caso clinico ! saludos

29 May 2017, 20:07 - pablommerlo
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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