CASOS CLÍNICOS

1 Sep 2016
Explorando la válvula olvidada (PARTE II)

Caso enviado por el Dr. Natalio Gastaldello, Cardiodiagnóstico Investigaciones Médicas, Buenos Aires.
Paciente de sexo femenino, de 64 años de edad, sintomática por disnea en clase funcional II, edemas en miembros inferiores desde hace 4 meses, derivada para completar estudios por valvulopatía. Al examen presenta ingurgitación yugular, edemas de miembros inferiores leves bajo tratamiento diurético y se cosntata un soplo regusgitativo en ápex.

Eje largo paraesternal. Dilatación del Ventrículo derecho (35 mm) Motilidad del Vi normal. Dilatación del seno coronario (21x30 mm).
Eje corto. Dilatación del tracto de salida del VD. Septum interauricular íntegro, con desplazamiento sistólico a aurícula izquierda por reflujo tricuspídeo severo
Vista de cuatro cámaras. Dilatación de cavidades derechas. Área de AD 34,8 cm². Aurícula izquierda normal. Diámetro del anillo tricuspídeo 56 mm. Se obtuvo TAPSE 30 mm y onda S del Doppler de pared libre del VD en 18 cm/seg. Sugieren función longitudinal del VD conservada, pero puede estar sobreestimada en presencia de sobrecarga de volumen del VD. La valva anterior tricuspídea tiene excusión normal. La valva septal impresiona engrosada.
Velocidad pico de insuficiencia tricuspídea: 1.97 m/seg. Gradiente: 15,56 mmHg. Velocidad de onda E tricuspídea: 0.77 m/seg. Velocidad del flujo transvalvular pulmonar 0.75 m/seg. No sugiere cortocircuito.
Reflujo tricuspídeo ancho que penetra en el seno coronario dilatado
Desde la vista supraesternal modificada se observa una vena descendente izquierda, que se sigue hasta el seno coronario dilatado.
Eco 3D transtorácico. Válvula tricúspide vista desde el lado ventricular, con el septum orientado hacia la parte inferior de la figura, como indican las Guías. Se observa la coaptación de la valva septal y de la anterior, con ausencia de valva posterior.
Imagen detenida indicando las valvas visualizadas y la ausencia de velo posterior.
Vista transesofágica. Desplazamiento sistólico del septum interauricular a izquierda. Coaptación adecuada de la valva anterior y septaltricuspídeas.
Reflujo tricuspídeo severo y mitral leve.
Seno coronario dilatado. Se distingue claramente señal color, condición poco frecuente. La arteria circunfleja presenta tamaño normal.
Inyección de contraste desde brazo derecho. No se identifica pasaje a aurícula izquierda. El contraste fue muy persistente en las cavidades derechas y se observa en la imagen derecha la entrada de burbujas en el seno coronario. La paciente no aceptó una nueva punción venosa desde el lado izquierdo.

Quisiéramos conocer la opinión de los lectores sobre el origen de la marcada dilatación del seno coronario y sus posibles diagnósticos diferenciales.


OPINIONES PARTE I

Hay varios hallazgos definidos:
1) vena cava izquierda y seno coronario dilatado, cuando esto ocurre estan conectados uno a otro
2) en varias imagenes 2d se observa defecto de coaptación en la tricuspide (que no se observa curiosamente en el 3d) con insuficencia excentrica con un PISA que sugiere regurgitación severa de baja velocidad (primaria valvular)
3) Sobrecarga derecha con funcion del VD normal (paredes hiperdinámicas)
El seno coronario es muy grande porque : no hay vena cava derecha y todo va por la izquierda?, porque el jet de la reg tricuspide entra al seno coronario? o porque hay una CIA asociada tipo seno coronario que son muy raras o porque la presión de la AD es muy alta
No se observa hiperflujo pulmonar porque en sístole mucha sangre va hacia atras y eso no descarta un shunt en este caso
En conclusión; Persistencia de vena cava izquierda con drenaje al seno coronario, insuficiencia tricuspide primaria severa (cleft?), no se descarta CIA tipo seno coronario, funcion del VD normal, presiones pulmonares normales.
Lindo caso espero mas imágenes, felicitaciones al autor. saludos desde Lima Peru

2 Sep 2016, 17:35 - mariovar2 - (mariovar2@gmail.com)

Felicitaciones al Dr. Natalio Gastaldello. Muy bonitas imágenes y muy interesante caso.
Parte 1:
Eje largo paraesternal: Seno coronario dilato (SCD), muy evidente. Cuando hay SCD. Hay que buscar la existencia de vena cava izquierda persistente (VCI-P). Embriológicamente existen 4 venas principales (vena cardinal común superior derecha (VCSD). Dara origen a la VCS-D; vena cardinal superior izquierda (VCSI) que dará origen a la VCI-P. Normalmente estas dos están conectadas entre sí por la vena cardinal común (VCC). La VCSI debe involucionar y desaparecer, y la VCC dará origen al SC.
Existen además dos venas cardinales inferiores (derecha e izquierda) solo persiste la derecha y origina la VCI derecha.
Tener VCI-P, no es más que una “persistencia” de una variante embriológica normal. 1% de la población adulta puede tenerla sin defectos cardiacos asociados. La VCSI tiene tres caminos:
A-Llega al seno coronario (pues es ahí donde normalmente está conectada), en tal caso el SC es y será dilatado.
B- Llega directamente al techo del AI, es más rara y en tal caso la cardiopatía se manifiesta precozmente en la infancia por cianosis y la mayoría está asociada a conexiones anómalas parciales o totales de venas pulmonares; hay casos aislados sin defectos y solo se manifiesta por un grado leve de desaturación
C- Si no llega ni al SC o al AI, se conecta con un colector común y constituye la cardiopatía: Conexión anómala total de venas pulmonares supra cardíaca

Parte 2:
11% de los casos de VCI-P suelen tener cardiopatías asociadas: (CIA, Conexión anómala parcial o total de venas pulmonares, Fallot), en un 0.6% puede existir ausencia de vena innominada, en tal caso la mitad del retorno venoso del hemicuerpo izquierdo llega directamente al SC, este se ve muy grande dilatado y desarrollado (podría ser esta una explicación al caso presentado); en un 0,5% suele existir atresia o ausencia de VCSD de forma aislada, o en un 5% asociada a cardiopatía (CIA, Conexión venosa anómala parcial de venas pulmonares) Quedando entonces la mitad del hemicuerpo retornando al SC (No sería este el caso, pues comentan que inyectaron medio de contraste al brazo derecho y llego al AD por la VCSD, además la última imagen muestra eje de cavas donde claramente esta la VCSD). Como alternativa al caso podría haber: Una conexión anormal parcial de venas pulmonares izquierdas, o como última posibilidad una CIA seno coronario.

La VT está algo displasica con defecto grande de coaptación y generado una IT severa, el jet hemodinámico excéntrico involucra la valva posterior (podría explicar la dirección del jet a SC). En el ETE de dos cámaras donde se ve el SC con flujo rojo no es más que el Jet de la IT que ingresa al SC.
El VD es restrictivo, explicado por la gran dilatación del AD con rechazo del septum de D-I, explica presiones de AD altas. El patrón doppler de la válvula pulmonar muestra claramente Onda Presistólica, que no es más que la contracción atrial activa para vencer un VD restrictivo. Ante una IT severa no hay gran dilatación del VD, pero si al AD. Ello repercute en la clase funcional y explica los edemas.
Este en un caso típico donde las imágenes complementarias de mayor resolución espacial son necesarias (TAC-Resonancia), un Angio TAC confirma y descarta las alteraciones del retorno venoso sistémico y pulmonar. Puede diagnosticar con precisión una CIA Seno coronario. De no existir cardiopatía asociada se tratara entonces de una IT degenerativa primaria que requerirá reparación.

Att:
John Araujo
Fellowship Hospital Universitari Vall d´Hebron, Barcelona

6 Sep 2016, 09:51 - JOHARAMD - (jhonaraujomx07@hotmail.com)

PARTE II

Los diagnósticos diferenciales oportunamente planteados fueron el seno coronario destechado, generando una comunicación interauricular tipo seno coronario, las fístulas coronarias o dilatación secundaria al severo reflujo tricuspídeo.

ETE 3D. Vista desde la aurícula izquierda. La válvula mitral con cierre normal. Se visualiza parte de la pared auricular y el seno coronario dilatado rodeando el anillo mitral. Se observan algunas burbujas en el seno coronario desde la vena descendente izquierda (cava izquierda) hacia la aurícula derecha.
En un corte con leve retroflexión se observa la valva posterior reducida a un remanente rudimentario, con severo déficit de coaptación y marcada aceleración proximal en la zona del déficit valvular.
Imagen detenida que indica la magnitud del reflujo.
Doppler del reflujo tricuspídeo que tiene baja velocidad y pico precoz, por tendencia a igualación de presiones entre VD y AD, sugestivo de severo reflujo.
Flujo en el seno coronario, con turbulencia sistólica por la entrada del reflujo tricuspídeo.
Vistas transgastricas con defecto de coaptación de la VT
Orificio regurgitante a nivel de lavalva posterior tricuspídea.
Vista transesofágica desde la aurícula derecha del defecto de la valva posterior.
Vista transesofágica desde la aurícula derecha con discreta inclinación del defecto de la valva posterior, marcado por la flecha.
Rotando el volumen de la figura anterior, apreciamos el defecto desde el ventrículo derecho.
Vistas esofágicas altas. A la izquierda se observa el trayecto de la vena descendente (cava izquierda), con algunas burbujas residuales. A la derecha, un corte ligeramente más alto se aprecia la rama izquierda de la arteria pulmonar, el arco aórtico y la vena innominada izquierda.

Se interpreta finalmente que el cuadro se origina en el severo reflujo tricuspídeo, probablemente por endocarditis, coincidente con el episodio febril prolongado referido tres décadas atrás, con muy buena tolerancia al defecto valvular durante muchos años. Se señala la utilidad del eco 3D transtorácico en la valoración de la válvula tricúspide.

OPINIONES

Reitero felicitaciones por el caso.No estuve lejos del diagnosticoi (jajajaj)
Lindo ejemplo
Dr. Mario Vargas-- Lima-- Peru

1 Oct 2016, 20:55 - mariovar2 - (mariovar2@gmail.com)
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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