Casos clínicos

AGOSTO 2016

Tumor do átrio esquerdo fixado ao septo interatrial: “Seguramente é um mixoma” (PARTE II)

Caso apresentado pelo Dr. Miguel Bustamante Labarta (Clínica La PequeñaFamilia. Junín, Prov. de Buenos Aires, Argentina) premiado como melhor caso clínico no IV Congresso de Ecocardiografía e Imagens Cardiovasculares SAC Julho 2016.
Paciente do sexo feminino, 59 anos de idade, que consulta por um checkup cardiovascular, tendo como fatores de risco, dislipidemia sendoextabagista. Hipotireoidismo em tratamento. Previamente se detectou arteriosclerose subclínicas carotídeas com obstrução menor que 50%). Recebe levotiroxina, atorvastatina, AAS e clonazepan.

Idiomas disponibles

Ex. Físico: altura 154cm, 54 kg, PA 120/75mmHg. FC 76 bpm. Ausculta cardíaca normal, sem sopros.. ECG normal. No laboratório solo se destaca uma VHS de 55mm na primeira hora. Foi solicitado EcoDoppler cardíaco.

Aderida ao septo interatrial, na sua região médio-caudal, observa-se massa heterogênea, sem mobilidade. Quando visualizada no corte de eixo longitudinal, mede 17 x 21 mm e no corte apical de 4 câmaras, 29 x 15mm, estando inserida no septo.
Principalmente durante a diástole, se observa fluxo de baixa velocidade que a partir da massa, se direciona para a base do folheto anterior mitral.
Corte no eixo curto, evidenciando fluxo desde a massa em direção ao átrio esquerdo, com Nyquist de 20cm/s.
Doppler espectral demostra que se trata de um fluxo contínuo de baixa velocidade.
Corte de 4 câmaras, onde se observa a ecogenicidade heterogénea da massa, com áreas anecoicas circulares.
As regiões anecoicas apresentam fluxo. A mais próxima ao folheto mitral, sugere fistulizar para o átrio
Eco transesofágico. Corte a zero grados. Observa-se áreas anecoicas na massaconectada ao septo interatrial.
Corte a 51 graus. Massa observada no seu eixo transversal, com áreas hipoecoicas.
Com Doppler Color, observa-se sinais de fluxo nas áreas anecoicas.
Fluxo evidenciando percurso em “kinking” dentro da massa
Fistulização desde a massa em direção ao átrio esquerdo
Foi realizado exame de ressonância magnética cardíaca. No informe se descreve massa com mínima mobilidade, aderida ao septo interatrial, medindo 22 x 17 x 27mm. É isointensa em T1, levemente hiperintensa em T2 e mui hiperintensa emT2 STIR (conteúdo de tipo líquido-mucoso, não sólido). Se informa que a perfusão no demostra signos de vascularização precoce nem tardia (avascularidade?). Realce tardio não demostra estrutura capsular limitante. Presença de focos intramurais de fibrose com distribuição heterogênea. O relatório conclui que as características assinaladas correspondem a massas de tipo mixoide (mixomas) e que não se observam sinais de fístula vasculares relacionadas com a massa nem com a valva mitral.

Foram considerados os seguintes diagnósticos:

  • Mixoma
  • Mixosarcoma
  • Hemangioma
  • Hemangiosarcoma
  • Trombo vascularizado
  • Outro

Gostaríamos de conhecer a opinião dos leitores sobre a interpretação dos estudos e as condutas de diagnóstico e tratamento a serem implementadas.


OPINIONES PARTE I

As imagens ecocardiográficas não deixam dúvidas que existe fluxo no interior da massa e com fístula para o átrio esquerdo. Não acho que a ressonância possa acrescentar algo neste caso. Partiria logo para cirurgia com diagnóstico através do anatomopatológico.

25 Ago 2016, 00:16 - Pedro

PARTE II

Foi realizada coronariografía précirurgica.

Observa-se ramos desde a coronária direita direcionadas para a massa, que, no extremo, apresentam um novelo dilatado que fistuliza contraste para o átrio direito.
Desde a artéria circunflexa também se observam vasos mui tortuosos que se dirigem à massa e fistulizam para o átrio.
Visão lateral com inclinação cranial, mostrando a perfusão da massa desde a coronária esquerda.
Foi efetuada a ressecção cirúrgica da massa com colocação de remendo de pericárdio no septo interatrial.

Informe de anatomia patológica:
Estrutura nodular esbranquiçada com áreas avermelhadas de aspecto mixoide medindo 2x1.3x1.3cm. Os cortes histopatológicos demostram proliferação de células de citoplasma eosinofílico, com núcleos ovais que se distribuem em cordões imersos em estroma mixoide. Presença de histiócitos carregados de pigmento hemosiderínico com leve infiltrado linfocitário.

Diagnostico:
Mixoma atrial.

Comentários do autor:
Em mixomas é muito rara a perfusão por ambas coronárias A fístula para átrio esquerdo em mixomas vascularizados é rara. Perante um mixoma vascularizado, a coneroconariografiaprecirúrgica pode orientar na seleção da técnica cirúrgica a ser realizada. É interessante encontrar discordâncias entre técnicas de imagens de alta complexidade, inclusive quando realizados em centros de referência. A velocidade de hemossedimentação elevada em mixomas, já foi descrita, embora não seja uma manifestação frequente. Como nossos mestres nos ensinaram: “Tumor no átrio esquerdo aderido ao septo, deve ser um mixoma.”

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