CASOS CLÍNICOS

3 Ago 2016
Tumor de aurícula izquierda fijado al septum interauricular: “seguramente es un mixoma…” (PARTE II)

Caso presentado por el Dr. Miguel Bustamante Labarta (Clínica La Pequeña Familia. Junín, Prov. de Buenos Aires, Argentina) premiado como mejor caso clínico del IV Congreso de Ecocardiografía e Imágenes Cardiovasculares SAC Julio 2016.
Paciente de sexo femenino, de 59 años de edad, que consulta por un chequeo cardiovascular. Factores de riesgo dislipemia, ex tabaquista. Hipotiroidismo en tratamiento. Previamente se detectó ateroesclerosis subclínica (placas carotídeas menores a 50%). Recibe levotiroxina, atorvastatina, AAS y clonazepán.

Ex. Fisico: 154 cm, 54 kg, TA 120/75 mmHg, FC 76lat/min. Ruidos cardiacos normales, no soplos.ECG: Normal.En el l laboratorio sólo se destaca una VESG de 55 mm en 1º hora. Se solicita Eco-Doppler cardíaco.

En relación al tabique interauricular medio - caudal se observa una masa heterogénea, sin movilidad, que en el eje largo paraesternal mide 17*21 mm y en la vista de 4 cámaras se inserta en el septum y mide 29 x 15 mm
Se observa fundamentalmente durante la diástole un flujo de baja velocidad que desde la masa se dirige hacia la base de la valva anterior mitral.
Vista del eje corto, con flujo desde la masa hacia la aurícula izquierda, obtenida con un Nyquist de 20 cm/seg
El Doppler espectral demuestra que se trata de un flujo continuo de baja velocidad.
Vista de 4 cámaras donde se aprecia la ecogenicidad heterogénea de la masa, con zonas anecoicas circulares.
Las zonas anecoicas presentan flujo, y la más cercana a la valva anterior mitral impresiona fistulizar en la aurícula.
Eco transesofágico. Se observa ecogenicidad heterogénea de la masa ligada al septum interauricular.
Corte a transversal de la masa, con áreas hipoecoicas.
Se observa señal de flujo color en las áreas anecoicas.
Recorrido en kinking dentro de la masa
Fistulización desde la masa hacia la aurícula izquierda
Se realizó una resonancia magnética cardíaca que fue informada como masa de mínima movilidad adherida al tabique interauricular, de 22 x 17 x 27 mm. Es isointensa en T1, levemente hiperintensa en T2, y muy hiperintensa en T2 STIR (contenido de tipo líquido-mucoso no sólido). Se informó que la perfusión no muestra signos de vascularización precoz ni tardía (¿avascularidad?) y el realce tardío no muestra estructura capsular. Focos intratumorales de fibrosis de distribución heterogénea. El informe concluye que las características señaladas corresponden a masas de tipo mixoide (mixomas) y no se observan signos de fístulas vasculares en relación con la masa ni con la válvula mitral.

Se plantearon los siguientes diagnósticos diferenciales:

  • Mixoma
  • Mixosarcoma
  • Hemangioma
  • Hemangiosarcoma
  • Trombovascularizado
  • Otro

Quisiéramos conocer la opinión de los lectores sobre la interpretación de los estudios y las conductas diagnósticas y terapéuticas a seguir.



OPINIONES PARTE I

As imagens ecocardiográficas não deixam dúvidas que existe fluxo no interior da massa e com fístula para o átrio esquerdo. Não acho que a ressonância possa acrescentar algo neste caso. Partiria logo para cirurgia com diagnóstico através do anatomopatológico.

25 Ago 2016, 00:16 - Pedro

PARTE II

Se efectuó una coronariografía prequirúrgica.

Se observan ramos desde la coronaria derecha hacia la masa, cuyo extremo presenta un ovillo vascular dilatado que fistuliza contraste hacia la aurícula derecha.
Desde la arteria circunfleja también se observan vasos muy sinuosos que se dirigen a la masa y fistulizan a la aurícula.
Vista lateral con inclinación craneal de la perfusión de la masa desde la coronaria izquierda.
Se efectuó la resección quirúrgica de la masa y colocación de parche de pericardio en el septum interauricular.

Informe de anatomía patológica:
Se recibe formación nodular, blanquecina con áreas rojizas, de aspecto mixoide que mide 2x1.3x1.3cm. Las secciones histopatológicas muestran una proliferación de células de citoplasma eosinófilo y núcleos ovales que se disponen en cordones inmersos en un estroma mixoide. Acompañan histiocitos cargados de pigmento hemosiderínico y leve infiltrado inflamatorio linfocitario.

Diagnóstico:
Mixoma auricular.

Comentario del autor:
La vascularización por parte de ambas coronarias es muy rara en los mixomas.
La fístula hacia AI en mixomas vascularizados es rara. Ante un mixomavascularizado, la CCG prequirúrgica puede orientar en la técnica quirúrgica a utilizar.
Es interesante encontrar discordancias entre estudios de imágenes de alta complejidad, aún efectuados en centros de referencia.
La VESG elevada en mixomas está descripta, si bien no es una manifestación frecuente.
Y como nos enseñasen nuestros maestros: Tumor en la AI fijado al SIA: “debe ser un mixoma…”

OPINIONES

Acabo de leer y observar el interesantísimo caso y sus excelentes imágenes. Felicitaciones al Dr. Bustamante Labarta por la brillante presentación!! Y al Dr Daru y a la página EcoSiac por compartirlo. Cordiales saludos.-

30 Ago 2016, 21:30 - dr_ber
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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