Casos clínicos

JUNIO 2016

Uma complicação inesperada

Caso enviado pelos Dres. Fidel Jaliff, Carlos Izurieta, Martín Lombardero, Yanina Arzani y Adriano Manusardi; do Sanatorio de la Trinidad Ramos Mejía, Buenos Aires.
Paciente masculino de 42 anos de idade, sem antecedentes cardiovasculares. Foi internada na UTI de outra localidade, durante 21 dias por causa de politraumatismo secundário a acidente automobilístico, apresentando fraturas Le Fort II, de maxilar inferior e de arcos costais esquerdos (2º a 5º) associadas à concussão pulmonar homolateral.
Evoluiu durante a internação com dificuldade respiratória, coagulopatia, sepsis com inicio endovascular associada a cateter e instabilidade hemodinâmica necessitando assistência respiratória mecânica, suporte inotrópico e vasopressor e tratamento antibiótico endovenoso. Por suspeita de endocardite foi realizado ecoDoppler transtorácico.

Idiomas disponibles

ECG de ingresso em ritmo sinusal, 88bpm, ST-T normal, sem alterações.
Nas imagens do eco transesofágico observa-se ausência de dilatação do ventrículo esquerdo, com contratilidade global conservada e hiperdinâmica.
A valva mitral apresenta aspecto estrutural conservado, com um jato de insuficiência valvar significativa.
Os diâmetros ventriculares são normais, com leve alteração na mobilidade septal.
No eixo curto observa-se solução de continuidade em nível do septo interventricular, de grande tamanho. Excetuando o septo, esta conservada a mobilidade parietal do ventrículo esquerdo.
No corte de 4 câmaras observa-se solução de continuidade no septo interventricular, na sua porção muscular (terço médio) com shunt significativo esquerda / direita.
Color Doppler no eixo curto mostra o shunt septal.
Corte de eixo curto modificado para melhor avaliação da valva tricúspide.
Observa-se regurgitação tricúspide severa que se confirma em todos os cortes, com hipertensão pulmonar severa e hiperfluxo na artéria pulmonar. A função sistólica do ventrículo direito é normal, com comportamento hiperdinâmico.
A comunicação interventricular encontra-se a aproximadamente 2,5cm do plano do anel mitral, com bordes irregulares, medindo 1,8cm de diâmetro no corte apical de 4 câmaras.
Corte transesofágico a 66º intermediário entre 4 e 2 câmaras permite visualizar adequadamente o septo interventricular. No Color Doppler se demonstra claramente shunt esquerda / direita através da comunicação interventricular de grande tamanho.
No eco transesofágico se confirma a severidade da insuficiência mitral com aspecto estructural normal e ausência de vegetações.

Gostaríamos de conhecer a opinião dos leitores respeito ao caso em geral, e especificamente com relação ao mecanismo e causa provável tanto das valvopatias quanto da comunicação interventricular.
Considera que existe disfunção do aparelho subvalvar mitral e por isso a insuficiência é severa. A insuficiência tricúspide se deve somente ao hiperfluxo ou existe também alteração estrutural da valva.
Que abordagem terapêutica sugere?


OPINIONES PARTE I

Felicitaciones por las imágenes, excelentes, como la presentación.
La IT con signos de su velo anterior "suelto" es característico de este tipo de evento. Vimos un par en Investigaciones Médicas estos últimos años y sobra bibliografía al respecto.

1. Sbar S, Harrison EE. Chronic tricuspid insufficiency due to trauma. En: Hurst JW, editor. The Heart: Update III. Nueva York: McGraw-Hill, 1980;43-51.
2. Bolton J. Traumatic tricuspid valve injury: Leaflet resuspension repair. Ann Thorac Surg 1996;61: 721-722.

Respecto de la CIV, Impresionante! hay que pensar esta situación en todo traumatismo de torax y complicacion hemodinámica aunque no es lo mas comun (solo un 5 % de los traumatismos cerrados de torax se complican con CIV).
3. http://www.revespcardiol.org/es/comunicacion-interventricular-postraumatica-sospechar-curar/articulo/13131367/

Respecto a la IM, no veo una valvula flail, pero no descarto exista cierto grado de disfuncion cordal o de musculo papilar

Respecto de la Conducta, en este caso me impresiona que la Cirugia es mandatoria, sobre todo por la CIV; De no estar complicado hemodinámicamente podría ser conservador y la Cirugía se podría posponer.

La descompensación hemodinamica, aqui pasa por la CIV (seguro) y probablemente también por la IM aguda.
Quiza no por la IT, que suele ser bien tolerada en agudo, y de diagnostico tardio. Muy lindo caso.
Saludos

8 Jun 2016, 13:26 - MiguelAmor

Saludos
Exelentes imagenes, felicitaciones.
Diagnostico ya comentado de trauma cardiaco con CIV de origen traumatico con descompensacion hemodinamica importante.
El mecanismo es debido al trauma toracico con aumento de la presion intratoracica o el trauma directo sobre el miocardio. Tambien se puede presentar por compromiso de circulación cuando se presentan IM secundario al trauma, pero no parece ser el caso de este paciente. La geometria del defecto no se comenta salvo que tiene un diametro de 1.8 cm de diametro, no hay imagenes Eco 3D pero aparenta ser circular, aunque se han reportado CIV postraumaticas de forma lineal. Este caso, por la localizacion, se podria manejar mediante cierre del defecto con dispositivo tipo Amplatzer transcateterrismo, si la geometria del defecto lo permite.
La evolucion post procedimiento del cierre de CIV marcara la pauta de manejo posterior de la IM.
Cordialmente
Celin Malkun P.

9 Jun 2016, 07:48 - cmalkun@yahoo.com

La verdad que muy ilustrativo el caso. En el interior del pais no viene muy bien tener este tipo de casos, sobretodo en lugares donde los accidentes de transito son muy frecuentes.
Con relación al caso, impresiona que la conducta dependeria del estado actual del paciente. Si esta ventilado, con requerimiento inotropico, la conducta quirurgica para resover todos los problemas posibles parece algo bastante logico. No se me ocurre que este mejorando con tto medico, pero si asi lo fuere, y se encontrase extubado, la conducta invasiva percutanea es una opcion que cobraría valor. hermoso el caso clinico

9 Jun 2016, 19:16 - juanpablo.corso - (juanpablo.corso@gmail.com)

Muy bueno el caso y su presentación. Habitualmente lo que se ve mas en trauma cerrado de torax, es lo que tiene que ver con la valvula tricúspide por su posición anterior. Sin embargo una CIV es una complicación severa y menos frecuente como se ve en la referencia que se aporta. Muy probablemente la insuficiencia mitral tenga que ver efectivamente con la localización posterior de la civ y su cercania con el musculo posteromedial. Puede ser mejor verlo con 3D.

12 Jun 2016, 01:06 - lidiette esquivel

PARTE II

O paciente foi submetido à cirurgia.Durante a mesma se observou uma grande comunicação interventricular, com aproximadamente dois cm de diâmetro, com bordes irregulares, friáveis e a presença de fibrose reparadora.
A valva mitral se encontrava estruturalmente normal, enquanto a tricúspide apresentava uma fenda num dos folhetos, secundária à concusão severa.

À esquerda, imagem cirúrgica desde o ventrículo direito, mostrando a comunicação interventricular muscular de grande tamanho. Observam-se bordes irregulares e desfiados, concordantes com a origem traumática. À direita se observa o patch em Dacron fechando a comunicação interventricular, e a plastia tricúspide com abordagem através do ventrículo direito.
Imagem de eco transesofágico intraoperatório na saída de bomba de circulação extracorpórea (CEC). Observa-se um jato de refluxo mitral leve, com boa função ventricular sistólica esquerda e algumas bolhas residuais do sistema de circulação extracorpórea.
Imagem de eco transesofágico intra-operatório na saída de CEC. Corte 4 câmaras onde se observa severa hipocinesia septal basal e media, após o implante do patch de Dacron. Presença de severa hipocinesia da parede livre do ventrículo direito, possivelmente secundária à via de abordagem utilizada.
Imagem de eco transesofágico no pós-operatório imediato, prévio à saída de CEC, mostrando insuficiência mitral residual leve, ausência de shunt no septo interventricular, e acentuada hipocinesia da parede livre do ventrículo direito com disfunção sistólica severa.
O paciente apresentou no pós-operatório imediato, severa instabilidade hemodinâmica necessitando apoio inotrópico e vasopressor, com altas doses e baixa resposta.
Corte transtorácico de 4 câmaras modificado, para melhor avaliação do ventrículo direito, onde se observa acentuada hipocinesia da parede livre do mesmo, com severo comprometimento da sua função sistólica.
Ventrículo esquerdo com comportamento hiperdinâmico e derrame pericárdico moderado, sem evidências de tamponamento.
Observa-se ampla comunicação interventricular, pelo que se decide pela re-intervenção cirúrgica, na qual se constata desprendimento do patch de Dacron, procedendo-se à correção. Embora houvesse novo fechamento adequado da comunicação interventricular, o paciente evoluiu com falha de bomba e disfunção severa, não respondendo ao tratamento farmacológico, falecendo poucas horas após.

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