CASOS CLÍNICOS

6 Jun 2016
Una complicación inesperada (PARTE II)

Caso enviado por los Dres. Fidel Jaliff, Carlos Izurieta, Martín Lombardero, Yanina Arzani y Adriano Manusardi; del Sanatorio de la Trinidad Ramos Mejía, Buenos Aires.
Paciente de 42 años de edad sin antecedentes cardiovasculares, que a UTI de hospital de otra localidad donde cursó internación por 21 días a causa de politraumatismo secundario a accidente automovilístico presentando fracturas Le Fort II, de maxilar inferior, y de arcos costales izquierdos (2º a 5º) asociadas a contusión pulmonar homolateral.
Evolucionó durante la internación condistress respiratorio, coagulopatía, sepsis a punto de partida endovascular asociada a catéter e inestabilidad hemodinámica con requerimientos de asistencia respiratoria mecánica, apoyo inotrópico y vasopresor y tratamiento ATB EV. Por sospecha de endocarditis se solicitó eco Doppler transtorácico.

ECG de ingreso en Ritmo sinusal, 88 lpm, ST-T nivelado, sin alteraciones.
En las imágenes del ETT vemos un VI no dilatado con contractilidad global y segmentaria conservada y comportamiento hiperdinámico.
Se observa una VM que estructuralmente se encuentra conservada con un jet de insuficiencia valvular significativo.
Los diámetros ventriculares son normales, con leve alteración en el movimiento septal
En el eje corto se observa una solución de continuidad a nivel del SIV de gran tamaño. Excepto el septum observamos motilidad parietal conservada del VI.
En la vista de 4 cámaras vemos una solución de continuidad en el SIV en su porción muscular (tercio medio) con shunt significativo de izquierda a derecha.
El Doppler color en el eje corto muestra el cortocircuito septal
Vista de eje corto modificada para mejorar la evaluación de la VT. Impresionaría presentar prolapso de uno de los velos, el cual podría corresponder al anterior.
Asimismo se observa regurgitación tricuspídea severaque se confirma desde el resto de la vistas, con HTP severa e hiperflujo en arteria pulmonar. La función sistólica del VD es normal con comportamiento hiperdinámico.
El defecto en el SIV se encuentra a aproximadamente 2.5 cm del plano del anillo mitral, impresiona de bordes anfractuosos y en la vista de 4 cámaras apical medimos una CIV de 1.8 cm de diámetro.
ETE a 66º entre 4 y 2 cámaras que nos permite visualizar adecuadamente el SIV, y en esta imagen con Doppler color se observa claramente el shunt de izquierda a derecha a través de la CIV muscular de gran tamaño.
En el ETE confirmamos la severidad de la IM, la normalidad estructural de la VM y la ausencia de vegetaciones sobre la misma.

Quisiéramos conocer la opinión de los lectores respecto al caso en general y en particular acerca del mecanismo y probable causal tanto de las valvulopatías como de la CIV.
Considera que existe disrupción del aparato subvalvular mitral y por eso la IM severa? La IT se debe sólo al hiperflujo o considera que también existe alteración estructural valvular?
¿Qué abordaje terapéutico sugiere?


OPINIONES PARTE I

Felicitaciones por las imágenes, excelentes, como la presentación.
La IT con signos de su velo anterior "suelto" es característico de este tipo de evento. Vimos un par en Investigaciones Médicas estos últimos años y sobra bibliografía al respecto.

1. Sbar S, Harrison EE. Chronic tricuspid insufficiency due to trauma. En: Hurst JW, editor. The Heart: Update III. Nueva York: McGraw-Hill, 1980;43-51.
2. Bolton J. Traumatic tricuspid valve injury: Leaflet resuspension repair. Ann Thorac Surg 1996;61: 721-722.

Respecto de la CIV, Impresionante! hay que pensar esta situación en todo traumatismo de torax y complicacion hemodinámica aunque no es lo mas comun (solo un 5 % de los traumatismos cerrados de torax se complican con CIV).
3. http://www.revespcardiol.org/es/comunicacion-interventricular-postraumatica-sospechar-curar/articulo/13131367/

Respecto a la IM, no veo una valvula flail, pero no descarto exista cierto grado de disfuncion cordal o de musculo papilar

Respecto de la Conducta, en este caso me impresiona que la Cirugia es mandatoria, sobre todo por la CIV; De no estar complicado hemodinámicamente podría ser conservador y la Cirugía se podría posponer.

La descompensación hemodinamica, aqui pasa por la CIV (seguro) y probablemente también por la IM aguda.
Quiza no por la IT, que suele ser bien tolerada en agudo, y de diagnostico tardio. Muy lindo caso.
Saludos

8 Jun 2016, 13:26 - MiguelAmor

Saludos
Exelentes imagenes, felicitaciones.
Diagnostico ya comentado de trauma cardiaco con CIV de origen traumatico con descompensacion hemodinamica importante.
El mecanismo es debido al trauma toracico con aumento de la presion intratoracica o el trauma directo sobre el miocardio. Tambien se puede presentar por compromiso de circulación cuando se presentan IM secundario al trauma, pero no parece ser el caso de este paciente. La geometria del defecto no se comenta salvo que tiene un diametro de 1.8 cm de diametro, no hay imagenes Eco 3D pero aparenta ser circular, aunque se han reportado CIV postraumaticas de forma lineal. Este caso, por la localizacion, se podria manejar mediante cierre del defecto con dispositivo tipo Amplatzer transcateterrismo, si la geometria del defecto lo permite.
La evolucion post procedimiento del cierre de CIV marcara la pauta de manejo posterior de la IM.
Cordialmente
Celin Malkun P.

9 Jun 2016, 07:48 - cmalkun@yahoo.com

La verdad que muy ilustrativo el caso. En el interior del pais no viene muy bien tener este tipo de casos, sobretodo en lugares donde los accidentes de transito son muy frecuentes.
Con relación al caso, impresiona que la conducta dependeria del estado actual del paciente. Si esta ventilado, con requerimiento inotropico, la conducta quirurgica para resover todos los problemas posibles parece algo bastante logico. No se me ocurre que este mejorando con tto medico, pero si asi lo fuere, y se encontrase extubado, la conducta invasiva percutanea es una opcion que cobraría valor. hermoso el caso clinico

9 Jun 2016, 19:16 - juanpablo.corso - (juanpablo.corso@gmail.com)

Muy bueno el caso y su presentación. Habitualmente lo que se ve mas en trauma cerrado de torax, es lo que tiene que ver con la valvula tricúspide por su posición anterior. Sin embargo una CIV es una complicación severa y menos frecuente como se ve en la referencia que se aporta. Muy probablemente la insuficiencia mitral tenga que ver efectivamente con la localización posterior de la civ y su cercania con el musculo posteromedial. Puede ser mejor verlo con 3D.

12 Jun 2016, 01:06 - lidiette esquivel

PARTE II

El paciente es sometido a cirugía.
En la misma se observa un desmembramiento del SIV con una CIV de gran tamaño (cercano a los 2 cm de diámetro) con bordes anfractuosos, friables y presencia de fibrosis de reemplazo.
La válvula mitral se encontraba estructuralmente normal mientras que la tricuspídea presentaba una solución de continuidad en uno de sus velos producto por el mismo mecanismo de contusión severa.

A la izquierda vista quirúrgica desde el VD de la CIV muscular de gran tamaño. Se ven los bordes anfractuosos y deshilachados, concordante con el origen traumático del defecto. Ala derecha se aprecia el parche de dacron cerrando la CIV. tambiénse repara la válvula tricúspide, con abordaje a través del VD.
ETE intraoperatorio en salida de CEC se observa un jet de IM leve, buena función sistólica ventricular izquierda y algunas burbujas residuales del sistema de circulación extracorpórea.
ETE intraoperatorio en salida de CE, vista de 4 cámaras donde observamos una severa hipoquinesia septal basal y medio tras el implante del parche de dacron. También severa hipoquinesia de la pared libre del VD posiblemente secundaria a la vía de abordaje utilizada.
En el ETE post procedimiento correctivo quirúrgico inmediato, previo a salida de bomba de circulación extracorpórease observó una IM leve residual, no presentaba shunt a través del SIV y se evidenció una severa hipoquinesia de la pared libre del VD con disfunción sistólica severa , probablemente .relacionada a la ventriculotomía
El paciente presentó durante el periodo postquirúrgico inmediato severa inestabilidad hemodinámica con requerimiento de apoyo inotrópico y vasopresor a altas dosis con escasa respuesta. Vista transtorácica de 4 cámaras modificada para mejor evaluación de VD, donde se aprecia una severa hipoquinesia de la pared libre del mismo con un severo deterioro de su función sistólica.
VI con comportamiento hiperdinámico y derrame pericárdico moderado sin evidencias de taponamiento.
Se evidencia una CIV amplia por el cual se decide reintervención quirúrgica de urgencia, evidenciando desgarro de parche de dacron y realizando nueva corrección del defecto con parche de mayor tamaño. A pesar del nuevo cierre, evoluciona posteriormente con persistencia severa de fallo hemodinámico sin respuesta al tratamiento instaurado produciéndose su fallecimiento a las pocas horas.

OPINIONES

Muchas gracias por los comentarios y la participación sobre el caso.
A modo de ir respondiendo a algunos interrogantes que se plantearon, respecto a la utilización de dispositivo de cierre tipo Amplatzer en este caso no se consideró debido a las valvulopatías severas asociadas.
En el centro no contamos con equipo 3D, desde luego que hubiese sido de utilidad en especial para caracterizar mejor la CIV y el mecanismo de la IM.
Con respecto a la VM la misma no tenía lesión estructural así como tampoco el aparato subvalvular. El grado de insuficiencia se redujo a leve una vez corregida la CIV y la VT con lo cual consideramos que se debió a hiperflujo.

Nos interesaría conocer sus opiniones respecto a la resolución del caso.
Muchas gracias,
Carlos Izurieta

29 Jun 2016, 15:11 - dardy83

Bellas imágenes de este caso inusual, felicitaciones

1 Jul 2016, 14:29 - mariovar2 - (mariovar2@gmail.com)
  Dr. Víctor Daru - vdaru@ecosiac.org

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