Casos clínicos

MAYO 2016

Algo oculto se fez evidente

Caso enviado pelos Dres. Carlos Izurieta, Nicolás Gambazza, Martín Nicolini, Marcelo Crespo, Federico Dubini, Alfredo Larraburu, Sergio Muryan, Sanatorio Los Arcos, Buenos Aires.
Paciente sexo feminino, 69 anos, extabagista, com antecedentes de fibrilação atrial crónica e febre reumática na infancia.
É portador de febre reumática pelo que foi submetido a valvoplastia por balão há 10 anos e posteriormente comissurotomia mitral cirúrgica há 8 anos, e finalmente implante de prótese mitral mecânica dia 25 de fevereiro de 2016. No pós-operatório apresentou síndrome febril, interpretado como pneumonia, realizando tratamento com antibióticos durante três semanas (segundo refere).
Dispomos de imagens de tomografia de tórax, realizada na internação, que se expõem para comparação com o quadro atual.

Idiomas disponibles

Corte sagital da tomografia de tórax mostra opacificação do ventrículo esquerdo, tronco da artéria pulmonar dilatado, teto do átrio esquerdo e dos ramos da artéria pulmonar e ecos densos correspondentes à prótese mitral, sem alterações anatómicas manifestas.
Vídeo com cortes axiales desde o piso do átrio esquerdo, prótese, cavidade do ventrículo esquerdo e sio coronário, com dilatação do átrio esquerdo e seno coronário, sem outras anormalidades.
Reconstrucción 3D de la cara lateral del corazón, con orejuela izquierda dilatada, sin otras anomalías.
A paciente ingressa no Sanatório Los Arcos, com quadro de insuficiência cardíaca congestiva, dois meses após a cirurgia de troca de valva mitral.
Corte paraesternal eixo longo. Cavidade do ventrículo esquerdo dilatada. (Diâmetro diastólico 67mm, diâmetro sistólico 49mm), valva aórtica normal, dilatação do átrio esquerdo. Observa-se a excursão dos discos da prótese e por detrás do ventrículo esquerdo, uma cavidade anecoica, com expansão sistólica, medindo 35 x 34mm.
A mobilidade dos discos protéticos sugere ser normal.
Corte de duas câmaras modificado, demonstra o início da uma cavidade por trás do átrio esquerdo.
Corte quatro câmaras. Elevando o cabo do transdutor, apontando para abaixo, visualiza-se por trás do átrio esquerdo a cavidade com expansão sistólica.
Detalhe do início da cavidade.
Observa-se fluxo na entrada do pseudoaneurisma.
Zoom do corte paraesternal. Observa-se fluxo transprotético de enchimento do ventrículo esquerdo. Por baixo, na sístole presença de fluxo de cor azul, indicando enchimento do colo do pseudoaneurisma. Na diástole, o fluxo vermelho indica seu esvaziamento.
Foi realizado estudo transesofágico. A imagem inicial da prótese sugere que a mobilidade dos discos é adequada e não se visualizam vegetações.
Com Doppler colorido se visualizam ao longo do perímetro do anel, três leaksperiprotéticos.
No corte transgastrico eixo longo, se identifica a cavidade do pseudoaneurisma, por trás da parede posterior do ventrículo esquerdo.
Fluxo na entrada do pseudoaneurisma, que sugere originar-se próximo à base da parede posterior.
Outra incidência do mesmo fenómeno
Observa-se tangencialmente o anel protético, o apêndice atrial esquerdo e, na borda do anel, um leakparaprotético, que gera no orifício, jatos divergentes, em parte direcionado para átrio esquerdo e em parte para o pseudoaneurisma.
Doppler espectral no orifício do pseudoaneurisma, com fluxo turbulento de enchimento e esvaziamento.
Sequência tomográfica desde o átrio esquerdo em direção ao ápex, demonstrando o enchimento da cavidade do pseudoaneurisma.

Cortes sagitais demonstrando a cavidade do pseudoaneurisma. Também podem comparar-se com o corte similar do exame prévio.
Finalmente, a reconstrução 3D ilustra a morfologia da cavidade do pseudoaeurisma.

Analise retrospectiva permite inferir que o episódio febril no pós-operatório, rotulado como pneumonia pode ter-se tratado de endocardite protética precoce, com remissão perante o tratamento recebido com antibióticos, porém o comprometimento anular acabou provocando múltiplosleaksperiprotéticos e a ruptura externa com formação do pseudoaneurisma.

Devido à atual fragilidade clínica, se encontram em analise as diferentes possibilidades terapêuticas que poderiam ser implementadas.


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