Casos clínicos

MAYO 2016

Lo oculto se hizo evidente

Caso enviado por los Dres. Carlos Izurieta, Nicolás Gambazza, Martín Nicolini, Marcelo Crespo, Federico Dubini, Alfredo Larraburu, Sergio Muryan, Sanatorio Los Arcos, Buenos Aires.
Paciente de sexo femenino, de 69 años de edad, extabaquista, con antecedentes de FA crónica y fiebre reumática en la infancia.
Desarrolló estenosis mitral reumática por lo que se realizó en otros centros valvuloplastia con balón hace 10 años, luego comisurotomía mitral quirúrgica hace 8 años y por último cirugía de reemplazo valvular mitral con prótesis mecánica el 25 de febrero de 2016 complicándose con síndrome febril interpretado como neumonía posquirúrgica por la que cumplió tratamiento ATB durante tres semanas (según refiere).
De dicha internación disponemos de imágenes de tomografía de tórax, que se exponen para comparación con el cuadro actual.

Idiomas disponibles

El corte sagital de la TAC de tórax muestra la opacificación del ventrículo izquierdo, del troco de la arteria pulmonar dilatado, del techo de la aurícula izquierda y de las ramas de la arteria pulmonar, con ecos densos por la prótesis mitral, sin alteraciones anatómicas manifiestas
Cine con cortes axiales desde el piso de la aurícula izquierda, prótesis, cavidad el VI y seno coronario, con dilatación de la AI y del seno coronario, sin otras anormalidades
Reconstrucción 3D de la cara lateral del corazón, con orejuela izquierda dilatada, sin otras anomalías.
La paciente ingresa en el Sanatorio Los Arcos por insuficiencia cardiaca congestiva, a dos meses de la cirugía de reemplazo mitral.
Vista del eje largo paraesternal. Cavidad del VI dilatada( DD 67 mm, DS 49 mm), válvula aórtica normal, dilatación de la aurícula izquierda. Se observa la excursión de los discos protésicos y por detrás del VI una cavidad anecoica con expansión sistólica, que de 35 x 30 mm
La excursión de los discos protésicos impresiona adecuada.
Vista de dos cámaras modificada, observando por detrás del seno coronario el inicio de una cavidad.
Desde la vista de 4 cámaras, elevando la cola del transductor se visualiza por detrás de la base del VI la cavidad con expansión sistólica
Detalle del inicio de la cavidad
Se observa el flujo en la boca del pseudoaneurisma
Zoom sobre la vista paraesternal. Se observa el flujo de llenado de VI transprotésico. Por debajo, en sístole hay flujo azulado de lleno en el cuello del pseudoaneurisma, en diástole el mosaico rojizo indica su vaciamiento
Se efectuó un estudio transesofágico. La vista inicial de la prótesis sugiere que la excursión de los discos es adecuada, y no se visualizan vegetaciones.
Con Doppler color se visualizan a lo largo del perímetro del anillo tres leaksperiprotésicos
Desde el eje largo transgástrico se identifica por detrás de la pared posterior del VI la cavidad del pseudoaneurisma
Flujo en la boca del pseudoaneurisma, que impresiona originarse cercano a la base de la pared posterior
Otra incidencia del mismo fenómeno
Se observa tangencialmente el anillo protésico, la orejuela izquierda, y en el borde del anillo un leakperiprotésico, cuya boca genera un jet divergente, parte hacia la aurícula izquierda y parte hacia el pseudoaneurisma.
Doppler espectral en la boca del pseudoaneurisma, con flujo turbulento de llenado y vaciamiento.
Secuencia tomográfica desde la aurícula izquierda hacia el ápex del VI, demostrando el llenado de la cavidad del pseudinaeurisma. Estas imágenes pueden compararse con las obtenidas en la TAC postoperatoria inmediata donde no se visualiza la cavidad

Vistas sagitales demostrando la cavidad del pseudoaneurisma. También pueden compararse con el corte similar del estudio previo
Finalmente la reconstrucción 3D ilustra la morfología de la cavidad del pseudoaneurisma.

Se interpretó en forma retrospectiva que el episodio febril postoperatorio rotulado como neumonía puede haberse tratado de una endocarditis protésica precoz, que ha remitido bajo el tratamiento antibiótico recibido, pero el compromiso anular ha derivado en méltiplesleaksperiprotésicos y en la ruptura externa.

Dada la fragilidad clínica actual, se encuentran en evaluación las posibilidades terapéuticas a implementar.


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