Casos clínicos

MAYO 2007

Signo del Pacman

Caso enviado por el Dr. Jorge Lowenstein

Se trata de una paciente de 56 años de edad, quien recibió un reemplazo de válvula aórtica con bioprótesis por estenosis cuatro meses antes del estudio que se presenta.
La paciente fue reinternada por fiebre y deterioro del estado general, obteniendo hemocultivos positivos para estafilococo epidermidis. Fue entonces referida para evaluación por ecodoppler transesofágico, en la sospecha de endocarditis protésica.

La aurícula izquierda presenta dilatación moderada (49 mm) Se observan los ecos protésicos.
 
La cavidad ventricular es normal, las paredes hipertróficas(SIV 14mm, P Post 13 mm) Diámetro diastólico de VI 40 mm. sistólico 19 mm. Septum paradojal postoperatorio.
 
Vista de 4 cáamaras. Función global de Vi conservada, calcificación del anillo mitral posterior. Cavidades derechas normales.
 
vista ampliada del eje largo paraesternal. El sector basal del ventrículo izquierdo presenta diámetro normal, hipoquinesia septal con engrosamiento conservado y adecuada excursión de la pared posterior. La luz de la aorta ascendente se encuentra ocupada por ecos heterogéneos.
 
El doppler continuo a través de la prótesis aórtica muestra una velocidad pico de 2,33 m/seg, con gradiente Mx 23 mmHg, gradiente medio de 12 mmHg, VTI 58.9 cm a una freciencia cardíaca de 56 latidos por minuto. El flujo transmitral presenta relación E/A 0,55.
 
Vistas transesofágicas. Eje largo 120º. La bioprótesis presenta apertura normal y sus valvas son gráciles. No se detectan vegetaciones. Inmediatamente por encima del anillo valvular se observa una masa heterogénea, móvil Impresiona una luz central con expansión sistólica y colapso diastólico. La zona ecolúcida sobre la pared anterior de aorta tiene comportamiento inverso. La válvula mitral es grácil con cierre adecuado.
 
Con doppler color se observa flujo sistólico en el área central, turbulento. No se detecta flujo en la zona ecolúcida de pared anterior de aorta ( en esta figura por debajo del área color).
 
Eje corto de aorta ascendente supravalvular. Casi toda la luz aortica se encuentra ocupada por esta masa heterogénea. Un sector central de bordes netos tiene expansión sistólica. Durante la diástole se observa su colapso y se despliega el tronco de la arteria coronaria izquierda.
Esta imagen infrecuente fue referida por el Dr Lowenstein y cols como "Signo del PACMAN".
 
Zonas heterogéneas hacia la pared anterior de aorta. Flujo sistólico en el área central que se desvía hacia la arteria coronaria izquierda.
 
En un corte ligeramente superior al previo, se mantiene el comportamiento de la estrecha zona central con expansión sistólica y colapso diastólico.
 
A nivel del arco aórtico se observan masas polilobuladas, móviles, redondeadas. La pared aórtica presenta una pequeña placa cálcica poco protruyente. No se visualiza en este corte lámina batiente en arco ni placas ulceradas.
 

Vista adicional del arco aórtico mostrando las masas móviles intraluminales.

No se dispone de información sobre estudios adicionales. La paciente fallece a las 48 hs de este estudio.
El caso ilustra perfectamente la incertidumbre con la que todavía nos enfrentamos a algunas imágenes no convencionales. El diagnóstico final no está cerrado. Invitamos a los lectores a ofrecer sus comentarios al pie de esta página.

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