Casos clínicos

ABRIL 2016

¿Que acontece com essa prótese? (PARTE II)

Caso remitido pelo Dr. Diego Alasia, Serviço de Cardiologia, Hospital Militar Central-HMC. Buenos Aires.
Paciente de 73 anos, com antecedentes de hipertensão arterial, diabetes tipo 2, dislipidêmico, com substituição valvar aórtica, com bioprótese e Cirurgia de revascularização miocárdica (Mamaria esquerda para descendente anterior e anastomose sequencial de mamaria esquerda para ramo lateral e descendente posterior). Em junho de 2015 apresentou erisipela tratada com penicilina intramuscular.
Em novembro de 2015 efetuo controle cardiológico com ecocardiograma – Doppler, informado como normal.

Idiomas disponibles

Em fevereiro de 2016 foi internado em hospital do interior, por síncope, anemia (Hb 7,8g/dl) e perdida de peso (10 kg nos últimos três meses). Recebeu a transfusão de uma unidade de glóbulos vermelhos, evoluindo com edema pulmonar agudo, necessitando assistência respiratória mecânica, ao mesmo tempo sendo constatado bloqueio AV 2:1 e bradicardia que respondeu à terapia farmacológica.
Foi derivado à unidade de cuidados intensivos do HMC, com diagnóstico de pneumonia e insuficiência renal aguda que requereudiálises por 7 dias. Apresentou hemoculturas positivas para cocos em tétrades.

Corte transtorácico, apical 4 câmaras. Dilatação do átrio esquerdo (área de 24cm²). Hipocinesia septal. Cavidades direitas sem dilatação.
A imagem com zoom permite discriminar uma massa móvel na face ventricular do folheto anterior mitral.
Sugere deformação do seio de Valsalva não coronariano, rigidez e escassa excursão dos folhetos protésicos.
A melhor curva de fluxo na prótese se obteve desde a janela subxifoidea, com velocidade pico de 4,47 m/seg y gradiente 80 mmHg. O refluxo sugere grau leve.
Corte transesofagico demostra escassa mobilidade dos folhetos, massa móvel que se projeta em forma linear na via de saída do ventrículo esquerdo.
Espessamento do anel fibroso mitro-aórtico, massas densas aderidas aos folhetos protéticos que se interpretam como vegetações, com extensões flamejantes por baixo do folheto anterior mitral.

Gostaríamos de conhecer a opinião dos leitores sobre o caso, especialmente se pensaque a endocardite temse instalado sobre um folheto com falha tissular precoce (dois anos de implante), ou se o distúrbiohemodinâmico se deve exclusivamente à presença das massas.

OPINIONES PARTE I

Gracias por el nuevo caso. En las imágenes pinta para endocarditis a cocos gram + sobre la bioprótesis y la mitral nativa. Es llamativa esa consolidación sobre las velos protésicos que además genera una estenosis significativa. Para valorar el trastorno hemodinámico me están faltando algunos datos como la FEVI biplanar y un analisis sectorial o una estimación de la PDFVI.
Saludos
SG

5 Abr 2016, 09:22 - Sergio Giovanetti Viola

Interesantísimo caso, una vez mas gracias por compartir sus experiencias, aunque nos faltan imágenes base como el Doppler color, es evidente que hay una endocarditis sobre la prótesis biológica, con múltiples masas compatibles con vegetaciones que impresionan de gran tamaño de más de 20 mm (tienden a embolizar), ocupando el tracto de salida y que está produciendo junto a la depresión de la función sistólica de una miocarditis concomitante, una estenosis aortica importante que condiciona los síntomas de fallo cardiaco y la dilatación de cavidades izquierdas presentes, además si nos fijamos bien en la vista de 4 cámaras aparenta disrupción del velo anterior mitral y en meso y telesístole aparece un efecto de lavado del contraste espontaneo en la aurícula por lo que hay que sospechar algunas de las complicaciones tipo perforación o fistula, se requiere cirugía urgente de reemplazo aórtico con reparación o sustitución mitral en manos expertas, gracias Dr. Juan Carlos Gonzalez.

18 Abr 2016, 09:08 - Dr.Gonzalez

Una endocarditis como decimos a todo meter. La severidad del gradiente hace pensar en posible fallo temprano protésico, sn embargo la endocarditis puede anidar tambien en protesis normales.
Impresionante gran vegetacion movil que cuelga hasta la mitral

21 Abr 2016, 19:50 - mariovar2  e-mail

fe de errata: aunque parecen ser velocidades y gradientes de extrasistoles, quise decir estenosis aortica severa. JCG.

24 Abr 2016, 14:18 - Dr.Gonzalez

PARTE II

Visualização das vegetações protéticas que limitam a excursão dos folhetos.
Percebe-se claramente a extensão extra valvular, com abcesso do anel fibroso mitro-aórtico e refluxo aórtico leve, que sugere ser perivalvar.
Observa-se vegetações valvares volumosas e o comprometimento perivalvar.
Submetida à cirurgia dentro das 24hs, apresentou bloqueio AV total. Após 10 dias de antibioticoterapia, foi implantado marcapasso definitivo. Atualmente encontra-se no 17º dia de pós-operatório, completando tratamento com antibióticos (Vancomicina + levofloxacina), com evolução muito boa e função renal normalizada.
A análise da peça cirúrgica, sugere que os folhetos se encontram pouco espessados, sem calcificação e que a limitação da mobilidade seria secundária à presença das vegetações.

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