Casos clínicos

ABRIL 2016

¿Qué sucede con esta prótesis? (PARTE II)

Caso remitido por los Dres. Diego Alasia y Sebastián Cañas, Servicio de Cardiología, Hospital Militar Central, Buenos Aires.
Paciente de 73 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes tipo II, dislipémico, con reemplazo Valvular Aórtico con bioprótesis y CRM (LIMA a DA, secuencial RIMA a LV y PV) en 2013. En junio 2015 presentó erisipela tratada con penicilina IM.
En noviembre 2015 efectuó control cardiológico (con Doppler cardiaco) informado como normal.

Idiomas disponibles

En febrero 2016 internado en Hospital de provincia por Sincope, anemia (Hb 7.8 g/dl) y pérdida de peso (10 kg en los últimos tres meses). Se transfunde una unidad de glóbulos rojos y evoluciona con edema agudo de pulmón, requiriendo asistencia respiratoria mecánica, constatan bloqueo AV 2:1 y bradicardia que responde a inotrópicos.
Se deriva a cuidados intensivos del HMC con diagnóstico de neumonía e Insuficiencia renal aguda que requirió diálisis por 7 días.
Hemocultivos positivos para cocos en tétradas.

Vista transtorácica, 4 cámaras.  Dilatación de aurícula izquierda ( area 24 cm²). Hipoquinesia septal. Cavidades derechas no dilatadas.

La imagen con zoom permite discriminar una masa móvil en relación a la cara ventricular de la valva anterior mitral.

Impresiona deformación del seno de Valsalva no coronariano, rigidez y escasa excursión de las valvas protésicas.

El mejor flujo transprotésico se obtuvo desde la ventana subxifoidea, con velocidad pico de 4,47 m/seg y gradiente 80 mmHg.  El reflujo impresiona de grado leve.
Vista transesofágica. escasa movilidad de las valvas, masa móvil que se proyecta en forma lineal en el tracto de salida del VI
Engrosamiento de la fibrosa mitroaórtica, masas densas adheridas a las valvas protésicas que se interpretan como vegetaciones, con extensiones flameantes en el por debajo de la valva anterior mitral.

Quisiéramos conocer la opinión de los lectores sobre el caso, especialmente si piensan que la endocarditis se ha instalado sobre una válvula con fallo tisular temprano (2 años del implante) o si el trastorno hemodinámico se vincula exclusivamente con la presencia de masas.

OPINIONES PARTE I

Gracias por el nuevo caso. En las imágenes pinta para endocarditis a cocos gram + sobre la bioprótesis y la mitral nativa. Es llamativa esa consolidación sobre las velos protésicos que además genera una estenosis significativa. Para valorar el trastorno hemodinámico me están faltando algunos datos como la FEVI biplanar y un analisis sectorial o una estimación de la PDFVI.
Saludos
SG

5 Abr 2016, 09:22 - Sergio Giovanetti Viola

Interesantísimo caso, una vez mas gracias por compartir sus experiencias, aunque nos faltan imágenes base como el Doppler color, es evidente que hay una endocarditis sobre la prótesis biológica, con múltiples masas compatibles con vegetaciones que impresionan de gran tamaño de más de 20 mm (tienden a embolizar), ocupando el tracto de salida y que está produciendo junto a la depresión de la función sistólica de una miocarditis concomitante, una estenosis aortica importante que condiciona los síntomas de fallo cardiaco y la dilatación de cavidades izquierdas presentes, además si nos fijamos bien en la vista de 4 cámaras aparenta disrupción del velo anterior mitral y en meso y telesístole aparece un efecto de lavado del contraste espontaneo en la aurícula por lo que hay que sospechar algunas de las complicaciones tipo perforación o fistula, se requiere cirugía urgente de reemplazo aórtico con reparación o sustitución mitral en manos expertas, gracias Dr. Juan Carlos Gonzalez.

18 Abr 2016, 09:08 - Dr.Gonzalez

Una endocarditis como decimos a todo meter. La severidad del gradiente hace pensar en posible fallo temprano protésico, sn embargo la endocarditis puede anidar tambien en protesis normales.
Impresionante gran vegetacion movil que cuelga hasta la mitral

21 Abr 2016, 19:50 - mariovar2  e-mail

fe de errata: aunque parecen ser velocidades y gradientes de extrasistoles, quise decir estenosis aortica severa. JCG.

24 Abr 2016, 14:18 - Dr.Gonzalez

PARTE II

Vista de las vegetaciones protésicas que limitan la excursión de las valvas.

Se aprecia claramente la extensión extravalvular, con absceso de la fibrosa mitroaórtica. reflujo aórtico leve, impresiona periprotésico.

Se aprecian las vegetaciones valvulares voluminosas y el compromiso perivalvular

Se opera a las 24 hs, con buena evolución quirúrgica, quedando con Bloqueo AV completo; luego de 10 días de ATB, se implanta Marcapaso definitivo. Actualmente cursando 17 días POP, completando tratamiento antibiótico (Vancomicina + Levofloxacina), con muy buen evolución, con función renal normalizada.
La vista de la pieza quirúrgica sugiere que las valvas se encuentran poco engrosadas, sin calcio, y que la restricción de la movilidad se ha vinculado a la presencia de las vegetaciones.

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