Casos clínicos

MARZO 2016

Uma solução para dois orifícios (PARTE II)

Caso enviado pelos Dres. Miguel Ángel Tibaldie, Guillermo Pacheco, Sanatório Allende, Cerro de las Rosas, Córdoba, Argentina
Paciente masculino de 17 anos de idade, desportista, assintomático, a quem em controle se lhe detecta um sopro. Ao exame físico apresenta desdobramento fixo da segunda bulha e sopro expulsivo suave em foco pulmonar. ECG com ritmo sinusal e retardo da condução pelo ramo direito.

Idiomas disponibles

Corte no eixo longo paraesternal, átrio esquerdo normal, diâmetros e motilidade do ventrículo esquerdo normais. Dilatação leve do ventrículo direito.
Refluxo mitral leve.
Tronco da artéria pulmonar normal
Corte de quatro câmaras mostra dilatação do átrio direito, com septo protruíndo discretamente para esquerda e dilatação leve a moderada do ventrículo direito.
Refluxo mitral leve.
Observa-se fluxo de retorno venoso pulmonar e shunt interatrial à nível da fossa oval.
Outro corte anteriorizado sugere uma segunda comunicação de menor tamanho, a través da fossa oval.
Corte subxifoide sugere uma comunicação próxima à desembocadura da veia cava superior.
Baixando o extremo distal do transdutor e apontado para cima, observa-se outra comunicação interatrial mais ampla.
Vista transesofágica. Observa-se defeito próximo à veia cava superior. A valva tricúspide, sugere ser normal.
Color Doppler evidencia o shunt esquerda / direita na zona alta da fossa oval.
Corte no eixo curto mostra outro orifício mais baixo e posterior.
Neste corte pode observar-se ambos orifícios que, no fim da sístole encontram-se distanciados 19mm.
Color Doppler demostra o shunt por ambos orifícios.
Corte 3D focalizado no orifício mais proximal evidenciando sua relação com a veia cava superior.

Gostaríamos de conhecer a opinião dos leitores sobre o caso e especialmente o seguinte:

  • Este paciente requer tratamento invasivo?
  • Sendo assim, opta-se pelo fechamento cirúrgico ou mediante dispositivo?
  • No caso de utilizar dispositivo, é suficiente o fechamento de um orifício, ou devem ser tratados ambos?
  • Pode ser suficiente utilizar um dispositivo para CIA multifenestradas?
  • Colocando-se somente um dispositivo, qual é o orifício que deve ser tratado?

OPINIONES PARTE I

Muy lindo caso, muy buenas imágenes.
Quizás sean 3 los orificios, uno en la vista de 135° que tiene un flujo más turbulento, y otras dos que se ven en la vista de 67 °.
Dado que tiene dilatadas las cavidades derechas yo preferiría tratarlo.
Toda vez que sea posible prefiero hacer un tratamiento percutáneo.
Siempre que nos proponemos cerrar una CIA, aún cuando sea multifenestrada, preferimos que no quede comunicación residual, ese es el objetivo del tratamiento. Este caso no parece sencillo, lo que uno piensa "a priori" es que va a requerir más de un dispositivo.
Si nos proponemos usar un solo dispositivo de cierre, el orificio que creo uno debe abordar es el más central, el que se ve con flujo más turbulento, aún cuando parece más pequeño que los otros, ya que si abordamos con un dispositivo grande el orificio anterior tenemos posibilidad de dañar la aorta o producir compromiso del retorno venoso de la cava superior. Utilizando un dispositivo más grande, en el orificio más central, ver si el disco auricular izquierdo logra cerrar el resto de los defectos sin producir daño de la aorta, o compromiso del retorno venoso de la vena cava superior.
Me parece un muy lindo caso y muy interesante para la discusión pre-intervención para el Heart Team.

5 Mar 2016, 20:30 - martin munin

Muy interesante caso que sin duda requiere una discusión en equipo. En primer lugar creo que si debe tratarse ya que tiene repercusión hemodinámica. Me parece que el tto de cierre deberia ser de todos los orificios (dejar uno parece poco ortodoxo en este caso). En ese caso creo que se necesitan 2 dispositivos dada la distancia entre ambos defectos. La duda que tengo es si los bordes son suficientes. En caso contrario optaría por el tto quirúrgico y corrección total del defecto dada la edad del paciente.

5 Mar 2016, 21:24 - aksaad

A mi me resulta un poco difícil esperar un excelente resultado con la implantación de una prótesis cuando el anillo superior es de tamaño muy reduzido como el actual

7 Mar 2016, 18:21 - jarevalo  e-mail

Este caso se puede intentar cerrar con dos dispositivos. Cuando la interposicion de tejido entre los dos orificios es mayor de 6 mm usualmente se pueden colocar dos devices. Debe tenerse precaución en no realizar sizing balloon por el riesgo de abrir y crear un defecto mas grande, aunque se pudiera realizar muy cuidadosamente. El orificio posterior tiene muy poco borde en una vista. Se debe liberar el mas grande primero eso le da estabilidad el septum y luego subir el de menor tamaño y evaluar su anclaje posterior que no siempre es facil. Una vista transgastrica modificada permite ver ese borde , pero depende de la disposición del septum con respecto al esofago Si están en una institución de alta complejidad de resolucion y sobre todo donde existan postgrado de cirugia cardiaca, la decision en mucho mas facil. Ya que de existir embolizacion del disco posterior pudieses entrar en cirugia rapidamente. Mi amigo y compadre Dr Manuel Acuna ha realizado varios casos como este uno trabajando en conjunto hace mas de 8 años. Vamos a ver si lo invito a que lo comente tambien. Siempre es un reto mayor estos casos , pero se puedises resolver bajo un estudio meticuloso de cada caso individual

7 Mar 2016, 19:31 - pgraziano  e-mail

Cao et al suggest that a tissue rim > 7 mm should be present between defects to allow for two devices.

In our experience, and as documented by others, closure of the larger defect should be performed first.
Awad S, Garay F, Cao Q, Hijazi Z. Multiple amplatzer septal occluder devices for multiple atrial communications: Immediate and long-term Follow-up results. Catheter Cardiovasc Interv 2007;70:265–273.

Most intervention- recommend smaller defects be closed. However, suggested that the order of closure was not crucial and regardless of the order, successful closure of all complex defects can be achieved.
ramlet MT, Hoyer MH. Single pediatric center experience with multiple device implantations for complex secundum atrial septal defects. Catheter Cardiovasc Interv 2008;72:531-7.

Frequently, the devices will interfere with one another, in which case, the second device may be placed so as to slightly overlap the rim of the first device In order for the devices to orient properly, the second may need to be relatively larger, despite the stretch diameter of the defect. It is unclear if staging deployment of the 2 devices in separate procedures confers any advantage.
J INVASIVE CARDIOL 2008;20:E167-E170

Como ya converse con Manuel y me comento su opinion del caso , le dedico las dos ultimas lineas de este paper.

8 Mar 2016, 00:03 - pgraziano  e-mail

PARTE II

Neste caso se decidiu pelo fechamento por dispositivos, tratando-se ambos orifícios com dois dispositivos.

Observa-se o implante do primeiro dispositivo proximal, com o septo adequadamente incluído entre ambos discos.
Imagem do dispositivo superior, prévio a sua liberação.
Dispositivo superior adequadamente posicionado. Observa-se o cabo guia passando pelo orifício inferior que sugere ter agora mais fluxo após o fechamento superior.
Guias atravessando o orifício inferior.
Observa-se ambos orifícios liberados.
Imagem 3 D de ambos dispositivos. O que se observa frontalmente é o que corresponde ao defeito proximal. O que se observa em forma tangencial, é o dispositivo distal.

Evolucionou assintomático e sim complicações.


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