Casos clínicos

MARZO 2016

Una solución para dos agujeros (PARTE II)

Caso enviado por los Dres Miguel Ángel Tibaldi y Guillermo Pacheco, Sanatorio Allende, Cerro de las Rosas, Córdoba, Argentina.
Paciente varón de 17 años de edad, deportista, asintomático, al que en un control se le detecta un soplo. Al examen presenta desdoblamiento fijo del segundo ruido, soplo expulsivo suave en foco pulmonar. ECG ritmo sinusal con retardo de conducción de rama derecha.

Idiomas disponibles

Eje largo paraesternal, aurícula izquierda normal, diámetros y motilidad del ventrículo izquierdo normales. Dilatación leve del VD (33 mm)
Reflujo mitral leve
Tronco de arteria pulmonar normal
La vista de cuatro cámaras muestra dilatación de la aurícula derecha, con septum levemente protruyente hacia izquierda, dilatación leve a moderada del ventrículo derecho
Reflujo mitral leve
Se observa el flujo de retorno venoso pulmonar y cortocircuito interauricular a nivel de la fosa oval
Otra vista más anterior es sugestiva de otra comunicación más pequeña a través de la fosa oval
La vista subxifoidea sugiere una comunicación cercana a la desembocadura de la vena cava superior
Bajando la cola del transductor se aprecia otra comunicación más amplia
Vista transesofágica. Se observa un defecto cercano a la vena cava superior. La válvula tricúspide impresiona normal
El Doppler color muestra el cortocircuito de izquierda a derecha en la zona alta de la fosa oval
Un eje corto muestra otro orificio más bajo y más posterior
En esta vista se pueden observar ambos orificios, que en fin de sístole se encuentran separados por 19 mm
Doppler color que demuestra el cortocircuito por ambos orificios
Vista 3D focalizada en el orificio más proximal y su relación con la vena cava superior

Nos gustaría conocer la opinión de los lectores sobre el caso y especialmente:

  • ¿Este paciente requiere tratamiento invasivo?
  • Si es así, ¿se opta por el cierre quirúrgico o mediante dispositivo?
  • Si se utiliza oclusor, ¿es suficiente cerrar un orificio o deben ser tratados ambos?
  • ¿Puede ser suficiente un dispositivo para CIA multifenestradas?
  • Si se coloca un sólo oclusor, ¿cuál de los orificios debe ser tratado?

OPINIONES PARTE I

Muy lindo caso, muy buenas imágenes.
Quizás sean 3 los orificios, uno en la vista de 135° que tiene un flujo más turbulento, y otras dos que se ven en la vista de 67 °.
Dado que tiene dilatadas las cavidades derechas yo preferiría tratarlo.
Toda vez que sea posible prefiero hacer un tratamiento percutáneo.
Siempre que nos proponemos cerrar una CIA, aún cuando sea multifenestrada, preferimos que no quede comunicación residual, ese es el objetivo del tratamiento. Este caso no parece sencillo, lo que uno piensa "a priori" es que va a requerir más de un dispositivo.
Si nos proponemos usar un solo dispositivo de cierre, el orificio que creo uno debe abordar es el más central, el que se ve con flujo más turbulento, aún cuando parece más pequeño que los otros, ya que si abordamos con un dispositivo grande el orificio anterior tenemos posibilidad de dañar la aorta o producir compromiso del retorno venoso de la cava superior. Utilizando un dispositivo más grande, en el orificio más central, ver si el disco auricular izquierdo logra cerrar el resto de los defectos sin producir daño de la aorta, o compromiso del retorno venoso de la vena cava superior.
Me parece un muy lindo caso y muy interesante para la discusión pre-intervención para el Heart Team.

5 Mar 2016, 20:30 - martin munin

Muy interesante caso que sin duda requiere una discusión en equipo. En primer lugar creo que si debe tratarse ya que tiene repercusión hemodinámica. Me parece que el tto de cierre deberia ser de todos los orificios (dejar uno parece poco ortodoxo en este caso). En ese caso creo que se necesitan 2 dispositivos dada la distancia entre ambos defectos. La duda que tengo es si los bordes son suficientes. En caso contrario optaría por el tto quirúrgico y corrección total del defecto dada la edad del paciente.

5 Mar 2016, 21:24 - aksaad

A mi me resulta un poco difícil esperar un excelente resultado con la implantación de una prótesis cuando el anillo superior es de tamaño muy reduzido como el actual

7 Mar 2016, 18:21 - jarevalo  e-mail

Este caso se puede intentar cerrar con dos dispositivos. Cuando la interposicion de tejido entre los dos orificios es mayor de 6 mm usualmente se pueden colocar dos devices. Debe tenerse precaución en no realizar sizing balloon por el riesgo de abrir y crear un defecto mas grande, aunque se pudiera realizar muy cuidadosamente. El orificio posterior tiene muy poco borde en una vista. Se debe liberar el mas grande primero eso le da estabilidad el septum y luego subir el de menor tamaño y evaluar su anclaje posterior que no siempre es facil. Una vista transgastrica modificada permite ver ese borde , pero depende de la disposición del septum con respecto al esofago Si están en una institución de alta complejidad de resolucion y sobre todo donde existan postgrado de cirugia cardiaca, la decision en mucho mas facil. Ya que de existir embolizacion del disco posterior pudieses entrar en cirugia rapidamente. Mi amigo y compadre Dr Manuel Acuna ha realizado varios casos como este uno trabajando en conjunto hace mas de 8 años. Vamos a ver si lo invito a que lo comente tambien. Siempre es un reto mayor estos casos , pero se puedises resolver bajo un estudio meticuloso de cada caso individual

7 Mar 2016, 19:31 - pgraziano  e-mail

Cao et al suggest that a tissue rim > 7 mm should be present between defects to allow for two devices.

In our experience, and as documented by others, closure of the larger defect should be performed first.
Awad S, Garay F, Cao Q, Hijazi Z. Multiple amplatzer septal occluder devices for multiple atrial communications: Immediate and long-term Follow-up results. Catheter Cardiovasc Interv 2007;70:265–273.

Most intervention- recommend smaller defects be closed. However, suggested that the order of closure was not crucial and regardless of the order, successful closure of all complex defects can be achieved.
ramlet MT, Hoyer MH. Single pediatric center experience with multiple device implantations for complex secundum atrial septal defects. Catheter Cardiovasc Interv 2008;72:531-7.

Frequently, the devices will interfere with one another, in which case, the second device may be placed so as to slightly overlap the rim of the first device In order for the devices to orient properly, the second may need to be relatively larger, despite the stretch diameter of the defect. It is unclear if staging deployment of the 2 devices in separate procedures confers any advantage.
J INVASIVE CARDIOL 2008;20:E167-E170

Como ya converse con Manuel y me comento su opinion del caso , le dedico las dos ultimas lineas de este paper.

8 Mar 2016, 00:03 - pgraziano  e-mail

PARTE II

En este caso se decidió el cierre por dispositivos, tratando ambos orificios con dos oclusores.

Se observa el implante del primer dispositivo proximal, con el septum adecuadamente incluido entre ambos discos.
Vista del dispositivo superior previo a su liberación.
Dispositivo superior adecuadamente posicionado. Se observa una guía pasando el orificio inferior, que impresiona tener ahora mas flujo al haberse cerrado el superior.
Guías atravesando el orificio inferior.
Se observan ambos dispositivos liberados.
Vista 3D de ambos dispositivos. El que se presenta de frente es el que corresponde al defecto mas proximal. El que se observa en forma tangencial es el dispositivo más distal.

Evolucionó asintomático y sin complicaciones


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