Casos clínicos

FEBRERO 2016

Síncope (PARTE II)

Caso enviado pelo Dr Héctor Gómez Santa María, SanatorioFinochietto, Buenos Aires.
Paciente masculino com 29 anos, com sobrepeso (IMC 27,5) internado por episódio de síncope sem pródromos, com traumatismo facial e fraturas do maxilar inferior. Ingressa normotenso, lúcido e com exame físico normal.

Idiomas disponibles

El ECG muestra ritmo sinusal y retardo de conducción de rama derecha.
Vistas para esternales y apicales. Espesor septal 11 mm Diámetro diastólico 59 mm (27,9 mm/m²) Impresiona leve hipoquinesia inferoapical. Fracción de eyección 60%.
No se detectan alteraciones valvulares ni flujos patológicos. Presión sistólica estimada en arteria pulmonar 21 mmHg. Durante el monitoreo no presentó arritmias. Dadas las características electrocardiograficas se efectuó test de Flecainide a fin se descartar sindrome de Brugada que resultó negativo. Efectuó la reparación quirúrgica de la fractura maxilar sin complicaciones quedando con placas metálicas de osterosíntesis.
Al mes del postoperatorio continuó los estudios cardiológicos, habiéndose indicado un ecoestres con ejercicio.
El registro basal presenta hipoquinesia global de grado leve. La fracción de eyección calculada por el método de Simpson biplano es de 45 %.
Strain Doppler. Se observa reducción de la deformación sistólica, y la contracción postsistólica
El strain 2D muestra reducción de la deformación longitudinal.
Este fenómeno se identifica en múltiples segmentos y el strain 2d longitudinal promedio es de -13.6 % ( normal -20%). Esto corresponde a los valores en reposo
El flujo de la arteria descendente anterior en reposo muestra perfil y velocidad normales.
Durante el esfuerzo no se detectaron arritmias. Toleró 1200 Kgm con lenta respuesta cronotrópica, alcanzando 69% de la FC Mx prevista, con un trabajo de 8,6 METS, FC Mx 132 lpm, T Art 160/90 mmHg y Doble producto 21120
Vistas en el esfuerzo máximo
Vistas en el postesfuerzo inmediato. Si bien se observa un incremento homogéneo de la contractilidad, impresiona menor a la esperada para la magnitud del esfuerzo realizado.
La fracción de eyección por el método de Simpson aumentó de 45 a 52%.
El strain longitudinal tanbién aumenta moderadamente
El strain 2d longitudinal promedio alcanzó -20% , con heterogeneidad, incremento adecuado de los segmentos apicales y deterioro de los basales

Considerados estos datos quisiéramos conocer la opinión de los lectores sobre el posible diagnóstico y la secuencia de estudios adicionales que pudiera corresponder completar

OPINIONES PARTE I

Hola amigos de ECOSIAC. Muy bueno el material expuesto, me estarían faltando antecedentes personales y familiares específicos. Por ejemplo si el paciente tiene algun otro factor de riesco coronario mayor. Dado su juventud en ausencia de ellos es dificil orientarnos a la isquemia como potencial factor arritmogénico (también dando por defecto que no tiene historia de angor ni que lo tuvo en el stress). En el pico parece quedarse el segmento anteroapical. Sería útil estudiarle la reserva coronaria con stress dipiridamol. Lo otro es si padeció enfermedades virales para orientarnos a una eventual miocarditis.
Cordiales saludos
SG
Montevideo

9 Feb 2016, 10:02 - Sergio Giovanetti Viola

Coincido.
El eco estrés en esfuerzo es anormal, claramente el segmento antero apical no responde adecuadamente.
Creo que una TC multislice sería de gran utilidad.

9 Feb 2016, 10:42 - dlozanob  e-mail

Interesante caso. Coincido en la inadecuada respuesta cronotropica y el aumento de la contractilidad para el esfuerzo realizado. Si bien la hipoquinesia es global, me impresiona mayor compromiso de los segmentos inferiores. (el strain aumenta en los segmentos apicales) La edad aleja un poco la etiologia coronaria (salvo antecedentes de peso tipo hipercolesterolemia). En principio pensaria en algun trastorno miocardiopatico. En primer lugar Chagas (bloqueo de rama derecha, sincope de probable etiologia arritmica). Hay antecedentes personales o fliares?. De todas maneras seria importante descartar patologia coronaria con TAC MS.

9 Feb 2016, 19:19 - aksaad

PARTE II

Se consideró en primera instancia la posibilidad que el paciente presentara una miocarditis como responsable del deterioro de la función sistólica. También corresponde valorar la posibilidad de afectación isquémica. Se indicó la realización de una cardioresonancia que debió diferirse hasta el retiro del material de osteosíntesis de la fractura maxilar.




Ventrículo Izquierdo:
Ventrículo izquierdo con aumento de volúmenes ventriculares. Espesores parietales dentro de límites normales. Hipocinesia global a predominio de los segmentos anterior medio y apical, lateral basal y medioventricular. Deterioro leve a moderado de la función sistólica. FEy calculada: 45%.

Mediciones: Septum interventricular: 12 mm. Pared lateral: 7 mm V.I. VFD 251(ml) VFS 135 (ml) VS 113(ml) Fey 45(%)

Luego de la inyección de gadolinio (0,15 mmol/kg) se evidencia realce tardío del mismo, a nivel subepicárdico en los segmentos anterior y lateral medioventriculares y anteroapical lo cual sugiere presencia de focos de inflamación, fibrosis o necrosis. El patrón es no isquémico necrótico, sugestivo de miocarditis.
Secuencias T2 STIR sin evidencias de edema.
Ventrículo Derecho Motilidad parietal normal con volúmenes conservados .Fey 52 % Luego de la inyección de gadolinio (0,15 mmol/kg) no se evidencia realce tardío del mismo lo cual sugiere ausencia de focos de inflamación, fibrosis o necrosis.


Conclusión:
Ventrículo izquierdo levemente dilatado con deterioro leve a moderado de la función sistólica. Realce tardío de gadolinio positivo con patrón sugestivo de miocarditis . En su evolución clínica el paciente no ha reiterado episodios sincopales y un control de ecodoppler a los 4 meses mantiene el grado de depresión de la fracción de eyección de VI.


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