Casos clínicos

ENERO 2016

Iniciando o caminho dol Mitraclip

Caso enviado pelos Dres. Walter J. García, Edgar García, Guillermo J. Aristimuño do Serviço de Ecocardiografía do Instituto de Cardiologia Juana F. Cabral Corrientes, Argentina.
Paciente do sexo feminino, 79 anos de idade. Fatores de risco: hipertensão arterial e dislipidemia. Sintomática, apresentando dispneia em Classe Funcional III desde o ano 2000. Ecocardiograma com Doppler, na época com insuficiência moderada, sugere grau severo desde 2013, sem sinais de coronariopatia.

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Em 2014 apresentava dilatação severa do átrio esquerdo, com diâmetro anteroposterior de 56mm; sinais de discreta sobrecarga de volume do VE (Diâmetro diastólico 53mm e sistólico de 37mm); fração de encurtamento de 30% e fração de ejeção de 63%; insuficiência mitral severa devido a prolapso do folheto posterior. Em junho de 2015, apresenta fibrilação atrial com alta resposta ventricular, com sintomas de palpitações. Inicia anticoagulação oral. Exame transesofágico descarta trombos atriais, sendo submetida a cardioversão elétrica. Detecta-se insuficiência mitral severa secundária a prolapso dos segmentos P1 e P2. Teve recorrência precoce da fibrilação atrial, decidindo-se pelo tratamento endovasculardo refluxo mitral, com implante de Mitraclip.

Foi submetida a anestesia geral, intubação orotraqueal e colocação do transdutor transesofágico. Observa-se o apêndice atrial sem sinais sugestivos de trombos.
Insuficiência mitral severa com marcada aceleração proximal, jato de refluxo largo dirigido ao septo interatrial. Refluxo aórtico leve.
Corte bicomissural. Observa-se um jato de refluxo adicional entre P1 e P2
Corte a 120° mostra prolapso do folheto posterior e coaptação anormal.
De 3 câmaras, com prolapso do folheto posterior e acentuada aceleração proximal.
Prolapso do folheto posterior, com ruptura de cordoalha em P2 (hora 6). Observa-se a presença de fenda entre P2 e P3.
Fluxo sistólico reverso nas veias pulmonares esquerdas.
Após a punção da veia femoral direita e das determinações hemodinâmicas, se avança bainha de Mullins sobre cordão de 0.035” em direção à veia inominada esquerda. A seguir utilizando agulha de Brockembrough se punça o septo interatrial acessando o apêndice atrial esquerdo. Coloca-se corda de Amplatzde 260cm e se dilata o acesso venoso o orifício do septo interatrial, com dilatador 14 F.
O cateter desde a veia cava inferior se apoia sobre o septo. Corte Xplane com dois cortes simultâneos ortogonais em tempo real. O sitio de tending indica a zona de pressão do cateter. Uma punção demasiadoanteriorizada poderia lesionar a aorta. Por outro lado, uma punção muito baixa levará o guia em direção àveia pulmonar superior esquerda e dificultará as manobras de aproximação ao orifício mitral.
Punção adequada na região posterior do septo interatrial.
Passagem do dilatador 14 F para o átrio esquerdo. Avança-se o cateterguia dirigível SGC01ST através do septo interatrial.
Mede-se a distância desde uma línea perpendicular ao sítio de punção, até a coaptação mitral. A distância de 45mm sugere que a manobravilidade das guias no átrio esquerdo, será adequada para poder dirigir o clip mitral até o ponto de coaptação.
Introdução no átrio esquerdo, do dispositivo do Clip Delivery System (CDS)
O CDS se manobra dentro do átrio e se introduz no ventrículo através da valva mitral, sendo guiado por fluoroscopia e ecocardiografía.
Imagem 3D com a visão do cirurgião: posicionamento do CDS perpendicular à comissura mitral.
Posicionamento do CDS sobre o jato de insuficiência mitral.
Avançe do CDS em direção ao ventrículo esquerdo. Clipado dos folhetos mitrais.
Corte Xplane. Clipado dos folhetos mitrais. A avaliação do resultado é não satisfatória,pelo que se decide soltar o clip e reposiciona-lo.
Planimetria em 3D para avaliar a colocação de um segundo clip mitral. Observa-se valva mitral com diminuição da área.
Corte Xplane.Segundo intento de clipado dos folhetos mitrais.
Imagen Xplane. Segundo intento de clipado de velos mitrales.
A coaptação e a função valvar são mais adequadas.
Corte bicomissural.
Planimetria adequada da área valvar residual.
Ausência de fluxo reverso em veias pulmonares.
Posição final do clip mitral, ainda ligado ao sistema de posicionamento.
Clip mitral liberado completamente. Observa-se refluxo mitral leve.

Comentário do Editor:
Trazemos este caso por ser a primeira utilização documentada de mitra-clip na Argentina. Agradecemos aos operadores da difusão deste material que, entendemos, pose ser muito útil àqueles que se enfrentem inicialmente com estes recursos. Lembremos que se indica mitra-clip em pacientes com insuficiência mitral severa, degenerativa, com prolapso preferentemente com jets entre P2A2, com distância de flail menor que 10mm e largurado gap não maior que 15mm, sem alterações adicionais do anel valvar nem perfurações. Nas regurgitações funcionais se deve obter uma coaptação de pelo menos 2mm com no mais do que 10mm de descenso da coaptação com relação ao anel valvar. Destaca-se o valor da ecocardiografía 3D transesofágica na guia do procedimento, visto que a utilização de cortes simultâneos de dois planos e imagens volumétricas em tempo real, facilitam enormemente o trabalho conjunto dos cardiologistas intervencionistas e ecocardiografistas.


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