Casos clínicos

ENERO 2016

Iniciando el camino del Mitraclip

Caso enviado por los Dres. Walter J. García, Edgar García, Guillermo J. Aristimuño del Servicio de Ecocardiografía Instituto de Cardiología Juana F. Cabral Corrientes, Argentina.
Paciente de sexo femenino, 79 años de edad. Factores de riesgo: hipertensión arterial, dislipidemia. Sintomática por disnea CF III desde el año 2000. Ecocardiograma Doppler con insuficiencia mitral moderada que impresiona severa desde 2013, con coronarias normales.

Idiomas disponibles

En 2014 presentaba dilatación severa de AI (anteroposterior 56 mm), ligera sobrecarga de volumen de VI (DFD 53 mm, DFS 37 mm, VFD 136 ml, VFS 49 ml, Fracción de acortamiento 30%, Fracción de eyección 63%,)con insuficiencia mitral severa por prolapso de valva posterior En junio de 2015 presenta Fibrilación auricular con alta respuesta ventricular sintomática por palpitaciones, Inicia anticoagulación oral, efectuando cardioversión eléctrica previo ETE que descarta trombos auriculares, con IM severa por prolapso de P1 y P2. Tuvo recurrencia precoz, decidiendo tratamiento endovascular del reflujo mitral

Se realiza anestesia general con intubación orotraqueal y colocación del transductor de eco transesofágico. Orejuela izquierda dilatada, libre de trombos
Insuficiencia mitral severa con marcada aceleración proximal, jet ancho dirigido al septum interauricular. Reflujo aórtico leve.
Vista bicomisural. Se observa un reflujo adicional entre P1 y A2
La vista a120º muestra prolapso de valva posterior y alteración de la coaptación.
Vista de 3 cámaras, con prolapso de valva posterior, marcada aceleración proximal.
Prolapso de valva posterior, con ruptura de cuerda en P2 (hora 6) impresiona además una hendidura entre P2 y P3
Flujo reverso sistólico en venas pulmonares izquierdas.
Se punza la vena femoral derecha y luego de las determinaciones hemodinámicas se avanza vaina de Mullins sobre cuerda 0.035” hacia vena innominada izquierda. A continuación se avanza aguja de Brockembrough con la cual se punza septum interauricular y se accede a la aurícula izquierda. Se coloca cuerda Amplatz de 260 cm y se dilata acceso venoso y septum interauricular con dilatador 14 F.
El catéter desde vena cava inferior se apoya sobre el septum. Vista Xplane con dos cortes simultáneos ortogonales en tiempo real. El sitio de tenting indica la zona de presión del catéter. Una punción muy anterior puede lesionar la aorta. Una punción muy baja llevara la guía hacia la vena pulmonar superior izquierda y dificultara las maniobras de aproximación al orificio mitral.
Punción adecuada en el septum posterior.
Pasaje del dilatador 14F a aurícula izquierda se avanza el catéter guía dirigible SGC01ST a través del septum interauricular.
Se mide desde la perpendicular al sitio de punción hacia la coaptación mitral. Una distancia de 45 mm sugiere que la maniobrabilidad de las guías en la AI va a ser adecuada para poder dirigir el clip hacia la coaptación.
Ingreso del dispositivo del Clip Delivery System (CDS) a la aurícula izquierda.
Por dentro del mismo se lleva un CLIP DELIVERY SYSTEM CDS02ST, el cual se maniobra y se ingresa al ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral, guiado por fluoroscopía y ecocardiografía.
Imagen 3D vista cirujano: posicionamiento del CDS perpendicular a la comisura mitral.
Posicionamiento del CDS sobre el jet de IM
Avance del CDS hacia el ventrículo izquierdo. Clipado de los velos mitrales.
Vista Xplane. Clipado de ambos velos mitrales. Evaluación de resultado no satisfactorio, por lo cual se decide soltar el clip y reposicionamiento del mismo.
Planimetría 3D para evaluar colocación de segundo clip mitral. Se observa válvula mitral con disminución del área.
Suelta del clip para reposicionamiento.
Imagen Xplane. Segundo intento de clipado de velos mitrales.
La coaptación y la continencia son más adecuadas.
Vista bicomisural.
Planimetría adecuada del área remanente.
Ausencia de flujo reverso en venas pulmonares.
Disposición final del clip mitral, aun ligado al sistema de posicionamiento.
Una vez completamente libreado el clip, se observa reflujo mitral leve.

Comentario de editor:
Traemos este caso por ser la primera utilización documentada de Mitraclip en Argentina. Agradecemos a los operadores la difusión de este material que entiendo puede ser muy útil a quienes nos enfrentemos inicialmente con estas herramientas. Recordemos que se indica el clip en pacientes con insuficiencia mitral severa degenerativa, con prolapso preferentemente con jets entre P2 y A2, con distancia de flail menor de 10 mm y ancho del gap no mayor a 15 mm, sin alteraciones adicionales del anillo ni perforaciones. En las regurgitaciones funcionales se debe obtener una coaptación de al menos 2 mm con no más de 10 mm de descenso de la coaptación respecto al anillo. Se destaca el valor de la ecocardiografía 3D transesofágica en la guía del procedimiento, ya que la utilización de las vistas simultaneas en dos planos y las imágenes volumétricas en tiempo real facilitan enormemente el trabajo conjunto de los cardiólogos intervencionistas y los ecocardiografistas.


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