Casos clínicos

NOVIEMBRE 2015

Um curioso FOP (PARTE II)

Caso remetido pelos Dres. Gustavo Zambrana e Victor Darú (Cardiodiagnóstico, Investigações Médicas – Buenos Aires)
Paciente masculino, 57 anos, com antecedentes de sobrepeso, estresse, sedentarismo, com achado circunstancial de um FOP diagnosticado há dez anos. Tem apresentado episódios de dor abdominal, com uma provável trombose parcial de veia mesentérica. Devido a episódios de tonturas se pesquisa de fonte emboligênica. Laboratório normal. Não dados sugestivos de trombofilia.
ECG evidencia ritmo sinusal, com distúrbio de condução pelo ramo direito.

Idiomas disponibles

Ventrículo esquerdo com dimensões normais. Septo com movimento paradoxal e dilatação do ventrículo direito (36mm).
Ventrículo direito dilatado, com diâmetro basal de 38mm, médio de 590mm, percentagem de variação da área dentro da normalidade (44%) Motilidade normal da parede livre.
Corte 4 câmaras sugestivo de sobrecarga de volumem das cavidades direitas.
Valva pulmonar com aspecto normal, e velocidade levemente aumentada, sugestivo de hiperfluxo.
Presença de insuficiência tricúspide leve, com velocidade de 2,7m/s, estimando-se a pressão pulmonar em 39mmHg.
A velocidade inicial do fluxo tricuspídeo é normal.
A relação Qp/Qs sugere shunt significativo.
Corte no eixo curto em exame transesofágico, evidencia grande mobilidade do septo interatrial, com ampla separação (5mm) entre o septum primum e secundum.
Detalhe do mesmo fenómeno em vistas ortogonais.
Imagem 3D do septo interatrial desde o setor anterior do átrio esquerdo. Observa-se a ampla separação do septum primum e secundum, gerando uma ampla fenda, com um tabique central.
Rotação da imagem prévia para posiciona-la em forma anatómica.
Doppler em cores demostra shunt esquerda direita através do forame amplo.
A visualização das veias pulmonares foi dificultosa. Á direita somente foi identificada uma veia pulmonar, sem proximidade com a veia cava superior.
A imagem esquerda mostra a veia cava superior, apresentando fluxo laminar e, junto dela, o fluxo sistólico de um sub-ramo da artéria pulmonar. A imagem da direita, corresponde a uma veia pulmonar, que não está posicionada de forma habitual com relação ao apêndice atrial esquerdo.
Teste com macrobolhas evidencia a passagem de grande quantidade de contraste salino através do forame oval.
Visualização do mesmo teste com imagens 3D. Fluxo desde o forame oval.
A ferramenta flexi-slice permite um corte exato dos planos a nível do forame oval, sendo possível medir a largura de 25mm, parâmetro não mensurável pela ecocardiografíatransesofágica bidimensional multiplanar.

Comentários:
Tendo chegado neste ponto, gostaríamos de discutir com os leitores se opinam que os dados anatómicos disponíveis são suficientes para justificar os achados funcionais e, no caso de não sê-lo, de que forma completariam os estudo.


OPINIONES PARTE I

Estimados colegas mis felicitaciones por el caso interesante, que nos
da una muestra de la repercusión hemodinámica que podría traer la presencia de FOP.
Entrando en detalle una acción de mucha ayuda en defectos del septum interauricular, para tener una idea de la magnitud del shunt es usar el doppler color en apical cuatro cámaras.
El defecto mostrado si podría justificar la hemodinamia del paciente, pero aún así la confirmación y el descarte de defectos concomitantes se hará con el cateterismo cardiaco.

Dr. Roberto Baltodano

6 Nov 2015, 00:12 - betoper97  e-mail

Hay algunos conceptos a rescatar. Inicialmente el FOP no es la mayor parte de las veces un orificio, sino un trayecto. En este caso particular, el trayecto entre septum primum y secundum culmina en una boca muy ancha, cosa poco habitual.
Es muy poco frecuente que podamos ver el flujo a traves de un FOP en un adulto desde las vistas transtoracicas. Si se visualiza en forma inequivoca es mas probable que se trate de una CIA.
El flujo a traves de un FOP no genera sobrecarga de volumen de cavidades derechas. En este caso debemos pensar que debe existir algun otro mecanismo aparte del FOP ( una CIA, una anomalia parcial del retorno venoso o una insuficiencia tricuspidea importante). Aqui vemos por el ete 3d que no hay otras fenestraciones del SIA, y la IT es leve. Analizando las dificultades en desplegar la anatomía que encontramos de las venas pulmonares de todos los pacientes aconsejamos en el informe del ETE que se estudien los retornos venosos pulmonares

24 Nov 2015, 21:34 - vdaru  e-mail

Un vez más mis más cálidas felicitaciones al Dr. Daru y DR. Zambrana por la ponencia de casos tan interesantes, es evidente que con esa sobrecarga de volumen exhibida, tendremos necesariamente que buscar otra explicación concomitante (fistula arteriovenosa pulmonar importante, multifenestraciones o drenaje anómalo de venas pulmonares) con el defecto que aunque es grande, la sobrecarga de volumen, el movimiento paradójico , el diámetro medio del VD, Qp-Qs importante, el Ekg , impresiona ser de una CIA. Son espectaculares las vista de ETE 3D, necesitamos el cateterismo y la RMN para completar la evaluación. Ahora, pasando a otro nivel del análisis , frente a este paciente con evidencia de trombosis mesentérica y condiciones para hipercoagulabilidad esta clara la indicación de anti-coagulación, y la colocación de filtro de vena cava en caso de tromboembolia pulmonar, en cuanto al cierre percutáneo, la no existencia de acv criptogenico, y a la luz de los estudios CLOSURE, PC Y RESPECT no hay indicación de cierre, sin embargo, con un defecto de este calibre y su hipercoagulabilidad, mareos, me inclinaría a su cierre off-level con dispositivo Amplazer o Premere de st. Jude. Dr. González . República Dominicana.

25 Nov 2015, 06:51 - Dr.Gonzalez

Un vez más mis más cálidas felicitaciones al Dr. Daru y DR. Zambrana por la ponencia de casos tan interesantes, es evidente que con esa sobrecarga de volumen exhibida, tendremos necesariamente que buscar otra explicación concomitante (fistula arteriovenosa pulmonar importante, multifenestraciones o drenaje anómalo de venas pulmonares) con el defecto que aunque es grande, la sobrecarga de volumen, el movimiento paradójico , el diámetro medio del VD, Qp-Qs importante, el Ekg , impresiona ser de una CIA. Son espectaculares las vista de ETE 3D, necesitamos el cateterismo y la RMN para completar la evaluación. Ahora, pasando a otro nivel del análisis , frente a este paciente con evidencia de trombosis mesentérica y condiciones para hipercoagulabilidad esta clara la indicación de anti-coagulación, y la colocación de filtro de vena cava en caso de tromboembolia pulmonar, en cuanto al cierre percutáneo, la no existencia de acv criptogenico, y a la luz de los estudios CLOSURE, PC Y RESPECT no hay indicación de cierre, sin embargo, con un defecto de este calibre y su hipercoagulabilidad, mareos, me inclinaría a su cierre off-level con dispositivo Amplazer o Premere de st. Jude. Dr. González . República Dominicana.

25 Nov 2015, 06:51 - Dr.Gonzalez

Estimados colegas si bien no hay ningún trabajo que indique claramente el beneficio de cerrar el FOP vs tratamiento médico, si hay tendencias en algunos meta análisis donde se beneficiarían pacientes jóvenes con ACV criptogenico, con FOP grandes ( pasaje de burbujas mayor a 20, separación de membranas mayor a 4 mm, ASIA, flujo de derecha a izquierda). en este paciente si bien tenia trombosis de la mesentérica superior con laboratorio normal ( trombolfilia negativa ), uno pesaría en indicar su cierre interpretando que se comporta como una CIA con hipertensión pulmonar dilatación de las cavidades derechas con sobrecarga, pero previamente quisimos ver las venas pulmonares, y creo que es algo que todos deberíamos ver en este tipo de pacientes(FOP,CIA) antes de tomar cualquier conducta. próximamente se darán los resultados de los hallazgos.

25 Nov 2015, 14:14 - gzambranaf  e-mail

FIN DE LA PRIMERA PARTE


O paciente é portador de sobrecarga de volumem do ventrículo direito não justificável pelo FOP, embora seja amplo. A inadequada visualização das veias pulmonares sugere que exista uma drenagem anômala parcial das veias pulmonares, sendo solicitado tomografiamulti-slice.

As veias pulmonares do lóbulo superior esquerdo, drenam no tronco venoso inominado esquerdo (marcado com as setas amarelas).
As veias que correspondentes ao lóbulo superior direito, drenam na veia cava superior, na altura do ramo direito da artéria pulmonar, a 40mm da desembocadura no átrio direito.
Dilatação do tronco e ramos da artéria pulmonar.
Dilatação das cavidades direitas, com visualização da área do forame oval.
Reconstrução volumétrica. Imagem da drenagem anômala parcial das veias do lóbulo superior direito na veia cava superior.
Drenagem da veia pulmonar superior esquerda no tronco venoso inominada homolateral.
Encontrando-se o paciente sem sintomasrelacionados com seu shunt, sem hipertensão significativa, se mantém o controle clínico.

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