Casos clínicos

NOVIEMBRE 2015

Un curioso FOP (PARTE II)

Caso remitido por los Dres. Gustavo Zambrana y Víctor Darú (Cardiodiagnóstico, Investigaciones Médicas Buenos Aires). Paciente masculino de 57 años con antecedentes de: Sobrepeso, estrés, sedentarismo, con antecedente de hallazgo incidental de un FOP diagnosticado hace 10 años. Ha presentado episodios de dolor abdominal con una probable trombosis parcial de vena mesentérica. Por episodios de mareos se le solicita descartar fuente embolígena. Laboratorio normal. No hay sugerencias de trombofilia. El ECG muestra ritmo sinusal y leve retardo incompleto de conducción de rama derecha.

Idiomas disponibles

Ventrículo izquierdo de dimensiones normales, septum con movimiento sistólico inicial paradojal, dilatación del ventrículo derecho (36 mm.)
Ventrículo derecho dilatado, con diámetro basal de 38 mm, medio 50 mm, con acortamiento fraccional de área normal (44%). La motilidad de la pared libre se describió normal.
La vista de cuatro cámaras es sugestiva de sobrecarga de volumen de cavidades derechas.
La válvula pulmonar no impresiona displásica, y la velocidad se encuentra levemente aumentada, sugestiva de hiperflujo.
Se registro una insuficiencia tricuspídea leve con velocidad 2,7 m/seg, estimando una presión sistólica en ventrículo derecho de 39 mmHg.
La velocidad inicial del llenado tricuspídeo es normal.
El cálculo de Qp/Qs sugiere un cortocircuito significativo.
El eje corto transesofágico muestra la gran movilidad del septum interauricular, con amplia separación (5 mm) del septum primum del septum secundum.
Detalle del mismo fenómeno mediante vistas ortogonales.
Vista 3D del septum interauricular desde el sector anterior de la aurícula izquierda. Se observa la amplia separación del septum primum y secundum, generando una hendidura amplia, con un tabique central.
Rotación de la vista previa para su ubicación en posición anatómica.
El Doppler color muestra un cortocircuito de izquierda a derecha a través de este foramen oval amplio.
La visualización de las venas pulmonares fue dificultosa. A derecha solo se pudo identificar este vaso, sin relación cercana a la vena cava superior.
La imagen a la izquierda muestra la vena cava superior, que presenta flujo laminar, junto a ella el flujo sistólico de una rama subsegmentaria de la arteria pulmonar. La imagen de la derecha corresponde a una vena pulmonar, sin la posición habitual en relación con la orejuela izquierda.
Test de burbujas con pasaje de gran cantidad de contraste salino a aurícula izquierda a través del foramen oval.
Visualización del mismo test con imágenes 3D, Flujo desde el foramen oval.
La herramienta flexi-slice permite un corte exacto de los planos a nivel del foramen, pudiendo medir el ancho en 25 mm, parámetro no valorable con la ecocardiografía transesofágica multiplanar.

Comentario:
Llegado este punto quisiéramos discutir con los lectores si opinan que los datos anatómicos disponibles alcanzan a justificar los datos funcionales, y en caso de no hacerlo cómo completarían el estudio del paciente.


OPINIONES PARTE I

Estimados colegas mis felicitaciones por el caso interesante, que nos
da una muestra de la repercusión hemodinámica que podría traer la presencia de FOP.
Entrando en detalle una acción de mucha ayuda en defectos del septum interauricular, para tener una idea de la magnitud del shunt es usar el doppler color en apical cuatro cámaras.
El defecto mostrado si podría justificar la hemodinamia del paciente, pero aún así la confirmación y el descarte de defectos concomitantes se hará con el cateterismo cardiaco.

Dr. Roberto Baltodano

6 Nov 2015, 00:12 - betoper97  e-mail

Hay algunos conceptos a rescatar. Inicialmente el FOP no es la mayor parte de las veces un orificio, sino un trayecto. En este caso particular, el trayecto entre septum primum y secundum culmina en una boca muy ancha, cosa poco habitual.
Es muy poco frecuente que podamos ver el flujo a traves de un FOP en un adulto desde las vistas transtoracicas. Si se visualiza en forma inequivoca es mas probable que se trate de una CIA.
El flujo a traves de un FOP no genera sobrecarga de volumen de cavidades derechas. En este caso debemos pensar que debe existir algun otro mecanismo aparte del FOP ( una CIA, una anomalia parcial del retorno venoso o una insuficiencia tricuspidea importante). Aqui vemos por el ete 3d que no hay otras fenestraciones del SIA, y la IT es leve. Analizando las dificultades en desplegar la anatomía que encontramos de las venas pulmonares de todos los pacientes aconsejamos en el informe del ETE que se estudien los retornos venosos pulmonares

24 Nov 2015, 21:34 - vdaru  e-mail

Un vez más mis más cálidas felicitaciones al Dr. Daru y DR. Zambrana por la ponencia de casos tan interesantes, es evidente que con esa sobrecarga de volumen exhibida, tendremos necesariamente que buscar otra explicación concomitante (fistula arteriovenosa pulmonar importante, multifenestraciones o drenaje anómalo de venas pulmonares) con el defecto que aunque es grande, la sobrecarga de volumen, el movimiento paradójico , el diámetro medio del VD, Qp-Qs importante, el Ekg , impresiona ser de una CIA. Son espectaculares las vista de ETE 3D, necesitamos el cateterismo y la RMN para completar la evaluación. Ahora, pasando a otro nivel del análisis , frente a este paciente con evidencia de trombosis mesentérica y condiciones para hipercoagulabilidad esta clara la indicación de anti-coagulación, y la colocación de filtro de vena cava en caso de tromboembolia pulmonar, en cuanto al cierre percutáneo, la no existencia de acv criptogenico, y a la luz de los estudios CLOSURE, PC Y RESPECT no hay indicación de cierre, sin embargo, con un defecto de este calibre y su hipercoagulabilidad, mareos, me inclinaría a su cierre off-level con dispositivo Amplazer o Premere de st. Jude. Dr. González . República Dominicana.

25 Nov 2015, 06:51 - Dr.Gonzalez

Un vez más mis más cálidas felicitaciones al Dr. Daru y DR. Zambrana por la ponencia de casos tan interesantes, es evidente que con esa sobrecarga de volumen exhibida, tendremos necesariamente que buscar otra explicación concomitante (fistula arteriovenosa pulmonar importante, multifenestraciones o drenaje anómalo de venas pulmonares) con el defecto que aunque es grande, la sobrecarga de volumen, el movimiento paradójico , el diámetro medio del VD, Qp-Qs importante, el Ekg , impresiona ser de una CIA. Son espectaculares las vista de ETE 3D, necesitamos el cateterismo y la RMN para completar la evaluación. Ahora, pasando a otro nivel del análisis , frente a este paciente con evidencia de trombosis mesentérica y condiciones para hipercoagulabilidad esta clara la indicación de anti-coagulación, y la colocación de filtro de vena cava en caso de tromboembolia pulmonar, en cuanto al cierre percutáneo, la no existencia de acv criptogenico, y a la luz de los estudios CLOSURE, PC Y RESPECT no hay indicación de cierre, sin embargo, con un defecto de este calibre y su hipercoagulabilidad, mareos, me inclinaría a su cierre off-level con dispositivo Amplazer o Premere de st. Jude. Dr. González . República Dominicana.

25 Nov 2015, 06:51 - Dr.Gonzalez

Estimados colegas si bien no hay ningún trabajo que indique claramente el beneficio de cerrar el FOP vs tratamiento médico, si hay tendencias en algunos meta análisis donde se beneficiarían pacientes jóvenes con ACV criptogenico, con FOP grandes ( pasaje de burbujas mayor a 20, separación de membranas mayor a 4 mm, ASIA, flujo de derecha a izquierda). en este paciente si bien tenia trombosis de la mesentérica superior con laboratorio normal ( trombolfilia negativa ), uno pesaría en indicar su cierre interpretando que se comporta como una CIA con hipertensión pulmonar dilatación de las cavidades derechas con sobrecarga, pero previamente quisimos ver las venas pulmonares, y creo que es algo que todos deberíamos ver en este tipo de pacientes(FOP,CIA) antes de tomar cualquier conducta. próximamente se darán los resultados de los hallazgos.

25 Nov 2015, 14:14 - gzambranaf  e-mail

FIN DE LA PRIMERA PARTE


El paciente es portador de sobrecarga de volumen del ventrículo derecho no justificable por este FOP, aunque es amplio. La inadecuada visualización de las venas pulmonares induce a descartar que exista una anomalía parcial del retorno venoso pulmonar. Se solicitó una Tomografía computada multicorte.

Las venas del lóbulo superior izquierdo drenan en el tronco venoso innominado izquierdo. (marcado por las flechas amarillas)
Las venas que drenan el lóbulo superior derecho están drenando en la vena cava superior a la altura de la rama derecha de la arteria pulmonar, a 40 mm de la desembocadura de la VCS en la aurícula derecha, sector no visualizado desde las vistas transesofágicas por interposición traquebronquial.
Dilatación del tronco y ramas de la arteria pulmonar
Dilatación de las cavidades derechas, con visualización del área del foramen oval
Reconstrucción volumétrica. Vista del drenaje anómalo parcial de venas del LSD en VCS

Drenaje de la vena pulmonar superior izquierda en el tronco venoso innominado homolateral.
Encontrándose el paciente sin síntomas relacionados con su cortocircuito, sin hipertensión pulmonar significativa se mantiene en control clínico.


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