Casos clínicos

OCTUBRE 2015

Um coração golpeado (PARTE II)

Caso enviado pelos Dres. Ana F. Malio, Fabián Salmo, Eduardo Guevara do Hospital Universitário Fundação Favaloro - HUFF, Buenos Aires.
Paciente masculino com 40 de idade. Tabagista, com antecedente de traumatismo fechado de tórax em novembro de 2014. Foi internado em outro centro por dor torácica atípico e dispneia de esforço.

Idiomas disponibles

ECG mostra ritmo sinusal. Necrose anterior extensa
Rx de tórax mostra derrame pleural esquerdo e a silhueta cardíaca sugere derrame pericárdico severo, ambos foram confirmados pela tomografia torácica. Nesse momento apresenta hemotôcrito de 28mm, creatinina 0.6mg, troponina 221 e CK-MB 8.
EcoDoppler cardíaco detecta assinergías regionais, acinesia septo-apical e antero-apical. Discinesialatero-apical do ventrículo esquerdo com diminuição da espessura desses segmentos configurando aneurisma. A nivelantero-apical observa-se uma zona com incremento da espessura parietal, podendo corresponder à hematoma. Deterioro da função sistólica global (Fração de Ejeção 28%). Insuficiência mitral leve. Derrame pericárdico moderado a severo sem sinais de tamponamento cardíaco. O quadro se interpretou como IAM extenso, evoluindo em KK a, sendo dado alta com tratamento médico.
Ingressou ao HUFF três meses após o traumatismo, com dor torácica relacionada aos movimentos. PA 100/70 mmHg. FC 60 bpm. Peso 70 Kg Altura 1.70m.
Boa perfusão periférica. Sem sinais de insuficiência cardíaca. ECG sugestivo de sequela anterior extensa com supradesnível de ST persistente apical.
Rx mostra arco esquerdo proeminente, com elevação da ponta.
Dilatação discreta do ventrículo esquerdo (Diâmetro diastólico 34mm/m²s.c.), com espessura conservada.
Hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo.
Eixo curto medioventricular. Acinesia apical e anterior com diminuição da espessura. Espaço libre de ecos antero-lateral.
Dilatação do ário esquerdo Área 21 cm². Volume 43 ml/m²s.c.
Perfil de enchimento diastólico pseudonormal.
Corte de 4 câmaras. O ápex apresenta cavidade libre de ecos com expansão sistólica. Boca estreita.
Insuficiência mitral discreta.
Imagem de duas câmaras, com adequada mobilidade dos segmentos basais da região anterior e inferior, com ausência de mobilidade dos segmentos distais.

Gostaríamos de conhecer a opinião dos leitores respeito ao diagnóstico anatômico, seu mecanismo e a utilidade de outros métodos de diagnóstico.

OPINIONES PARTE I

Bien, una vez más un caso interesantísimo, estamos frente a un pseudo-aneurisma de boca angosta y con una relación diámetro mayor del aneurisma-cuello menor de 0.44, si pusiéramos el doppler-color veríamos el flujo bi-direccional saliendo y entrando al pseudo aneurisma, además de su movimiento dissincronico con la pared en una de las vistas ofrecidas, en cuanto al mecanismo en un paciente usuario de tabaco, provoca pensar que tuvo un infarto durante el trauma y se complicó con el pseudo aneurisma, más que fuera una simple rotura contenida, es útil aquí el dopller color, el contraste, el abordaje transesofagico 3D, arteriografía y ventrículo grama para revascularización y la resonancia magnética para delimitar con precisión la anatomía, buscar bien en la aorta y descartar un pseudo aneurisma traumático del itsmo, aunque no impresiona lesión del arco, su resolución quirúrgica en manos experta tiene sobrevida superior al 60%, sobre todo en el Hospital Instituto Favaloro, gracias por compartir tan interesante caso, Dr. Gonzalez Rep. Dom.

10 Oct 2015, 01:16 - Dr.Gonzalez

FIN DE LA PRIMERA PARTE


Com suspeita de pseudoaneurisma ventricular, foi realizada coronariografia. A artéria coronária direita dominante não apresentava lesões nem circulação colateral.

A artéria coronária esquerda em OAD apresenta integridade do tronco e da circunflexa, com oclusão da artéria descendente anterior no terço médio.
Imagem em posição obliqua anterior esquerda, com oclusão da DA
Ventriculografia sugere uma cavidade antero-superior e apical.
Tomografia computadorizada mostra neocavidade estendendo-se no sentido apical e anterior, rodeada parcialmente por trombo.
Imagem da reconstrução do pseudoaneurisma visualizadas desde a posição oblíqua direita e esquerda. O volume da cavidade foi estimado em 220ml.
Cortes transversais de ressonância cardíaca demonstram as características da neocavidade.
Imagens dinâmicas de duas, quatro e três câmaras, evidenciando o pescoço largo, a magnitude da cavidade e seu fluxo lento com trombo periférico.
Imagens em T1 em pós gadolíneo imediato, com delimitação do trombo.
As imagens com gadolíneo e realce tardio, mostram captação transmural somente no segmento médio da região anterior. Imagem negativa do trombo rodeado por tecido com fibrose e /ou edema.
Foi realizado reparo cirúrgico com a técnica de Dorr. Aberto o pericárdio se retiram trombos, se observa boca do aneurisma, e se efetua o reparo.
Anatomia patológica.
Ressecção de parede ventricular constituída por tecido fibroso denso e mesenquimático de tipo cicatricial, com estrutura vascular no seu interior e material trombótico intraluminal. Trombose mural organizada. Achados histológicos compatíveis com parede de pseudoaneurisma ventricular.
Material trombótico organizado de data mediana e recente.

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