Casos clínicos

OCTUBRE 2015

Un corazón golpeado (PARTE II)

Caso enviado por los Dres. Ana F. Malio, Fabián Salmo, Eduardo Guevara del Hospital Universitario Fundación Favaloro, Buenos Aires.
Varón de 40 de edad. Tabaquista, con antecedente de traumatismo cerrado de tórax en noviembre 2014. Fue internado en otro centro por dolor torácico incaracterístico y disnea de esfuerzo.

Idiomas disponibles

El ECG muestra ritmo sinusal. Necrosis anterior extensa.
La Rx de torax muestra derrame pleural izquierdo y la silueta en botellon sugiere derrame pericardico severo que fueron confirmados por TC toracica. En ese momento se refiere un HTO 28 Creatinina 0.6 Troponina T 221 CK-MB 8.
Un eco Doppler cardiaco detecta asinergias regionales aquinesia septo-apical y antero-apical. Disquinesia latero-apical del VI con adelgazamiento de dichos segmentos conformando un aneurisma. A nivel anteroapical se observa una zona de incremento del espesor parietal pudiendo corresponder a hematoma. Deterioro de la FSVI global (FEVI 28%). IM leve. Derrame pericárdico moderado a severo sin signos de taponamiento cardíaco. Se interpretó el cuadro como IAM anterior extenso evolucionado en KK A y fue dado de alta con tratamiento médico.
Ingresó al HUFF a los 3 meses posteriores al traumatismo con dolores torácicos relacionados a los movimientos. TA 100/70mmHg. FC 60lpm. Peso 70Kg Altura: 1.70mts
Buena perfusión periférica. Sin signos de insuficiencia cardíaca. ECG sugestivo de secuela anterior extensa con supradesnivel ST persistente apical.
La Rx muestra un arco izquierdo prominente, con punta elevada.
Dilatación leve del ventrículo izquierdo (DDVI 34 mm/m2) con espesores conservados.
Hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo.
Eje corto medioventricular. Acinesia septal y anterior con adelgazamiento. Espacio libre de ecos anterolateral.
Dilatación auricular izquierda. Área 21 cm2. Volumen 43 ml/m2
Perfil de llenado de VI pseudonormal.
Vista de 4 cámaras. El apex presenta una cavidad libre de ecos con expansión sistólica. Boca angosta.
Insuficiencia mitral leve.
Vista de dos cámaras, con adecuada movilidad de los segmentos basales de cara anterior e inferior y ausencia de motilidad en los segmentos distales.

Quisiéramos conocer la opinión de los lectores respecto al diagnóstico anatómico, su mecanismo y la utilidad de otros métodos de diagnóstico.

OPINIONES PARTE I

Bien, una vez más un caso interesantísimo , estamos frente a un pseudo-aneurisma de boca angosta y con una relación diámetro mayor del aneurisma-cuello menor de 0.44, si pusiéramos el doppler-color veríamos el flujo bi-direccional saliendo y entrando al pseudo aneurisma, además de su movimiento dissincronico con la pared en una de las vistas ofrecidas, en cuanto al mecanismo en un paciente usuario de tabaco, provoca pensar que tuvo un infarto durante el trauma y se complicó con el pseudo aneurisma, más que fuera una simple rotura contenida, es útil aquí el dopller color, el contraste, el abordaje transesofagico 3D, arteriografía y ventrículo grama para revascularización y la resonancia magnética para delimitar con precisión la anatomía, buscar bien en la aorta y descartar un pseudo aneurisma traumático del itsmo, aunque no impresiona lesión del arco, su resolución quirúrgica en manos experta tiene sobrevida superior al 60%, sobre todo en el Hospital Instituto Favaloro, gracias por compartir tan interesante caso, Dr. Gonzalez Rep. Dom.

10 Oct 2015, 01:16 - Dr.Gonzalez

FIN DE LA PRIMERA PARTE


Con presunción de pseudoaneurisma ventricular se efectuó una coronariografía. La arteria coronaria derecha dominante no presentaba lesiones ni circulación colateral.

La arteria coronaria izquierda en OAD presenta indemnidad de tronco y de la arteria circunfleja con oclusión de la arteria descendente anterior en el tercio medio.
Vista oblicua anterior izquierda con oclusión de la DA
El ventriculograma angiografico sugiere una cavidad anterosuperior y apical.
La tomografia computada muestra una neocavidad con proyección apical, anterior, rodeada parcialmente por trombo.
Vistas de reconstrucción del pseudoaneurisma en vista desde oblicuas izquierda y derecha. Se calculó un volumen de la cavidad de 220 ml.
Cortes transversales en resonancia cardiaca demostrando las características de la neocavidad.
Vistas en cine de 2, 4 y 3 cámaras, apreciando el cuello ancho y la magnitud de la cavidad, y su lento flujo, con trombo periférico.
Imágenes en T1 y post gadolinio inmediato, con delimitación del trombo.
Las imágenes con gadolinio tardío muestran captación transmural sólo en el segmento medio de cara anterior. Imagen negativa del trombo rodeado pot tejido con fibrosis y/o edema.
Se efectuó la reparacion quirurgica con Tecnica de Dorr. Abierto el pericardio se retiran trombos y se observa la boca del aneurisma, que se repara.
Anatomía patológica
Ventrículo - pared (resección) pared constituida por tejido fibroso denso y mesenquimático de tipo reparativo, con estructura vascular en su interior con material trombótico intraluminal. Trombosis mural organizada, hallazgos histológicos son compatibles con pared de pseudoaneurisma ventricular.
Material trombótico organizado, de mediana y reciente data.

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