Casos clínicos

SEPTIEMBRE 2015

Estenose mitral crítica.

Caso remetido pelos Dres. Oscar Sanchez Osella, Geraldo Costa Cavalcanti y Dr. Marcelo Luiz Campos Vieira, Clínica do Coração de Formosa - Formosa GO - Brasil. Paciente NMM com 33 anos de edade, sexo feminino, altura 1,53m e peso de 41kg, proveniente e residente na área rural, foi encaminhada para avaliação ecocardiografica sendo acompanhada pela sua mão que agia como interlocutora. A paciente ingressou na sala de exame com expressão de angustia, caminhando lentamente, com grande limitação e dificuldade, apresentando dispneia e taquipneia, aparentemente sem conseguir falar, na Classe Funcional IV da NYHA.

Idiomas disponibles

Após a paciente deitar-se na maca com ajuda, foi iniciado imediatamente o exame, sendo detectada estenose mitral severa (Video 1).

O ritmo cardíaco era de fibrilação atrial com frequência de 115 bpm. A área mitral calculada por planimetria foi estimada em 0.57 cm² (Figura 01) Não foi detectado refluxo mitral significativo.

No corte apical de quatro câmaras, o átrio esquerdo tinha diámetrodlongitudinalde 85mm, transversal de 63mm e volumeestimado em 200ml (Figura 04).

Foi detectada insuficiência tricúspide moderada com gradiente de 44 mmHg (Figura 05), sendo a pressão pulmonar estimada em 60mmHg, por apresentar dilatação da veía cava inferior e colabamento inspiratório inferior a 50%.

Analisando o átrio esquerdo angulando o transdutror com planos de corte tangenciais, foi possível observar múltiplas massas, sugerindo - e mais do que sugerindo poderíamos dizer indicando - a presença de trombos aderidos às paredes (Figura 06 e- Vídeos 2 e 3), inclusive ocupando o apêndice atrial esquerdo (Figura 7).

Foi detectada insuficiência aórtica discreta (Figura 08), o que pode justificar o diâmetro de ventrículo esquerdo de 48mm, com aumento relativo para a superfície corporal e a severidade da estenose.

Perante a extrema gravidade do quadro clínico, entramos em contato imediatamente com o médico da paciente, que foi conduzida ao hospital mais próximo da rede pública, distante 38km. Durante o tempo de transporte foram realizados os contatos necessários sendo a paciente reconduzida para o Hospital de Base de Brasília para realização de cirurgía cardíaca de emergência.

Como a rede assistencial sobre aviso, a paciente estava sendo esperada no Serviço de Pronto Socorro. Entrando no hospital na maca e, como se tivesse realizado seu último esforço, teve parada cardiorrespiratória. Foi imediatamente reanimada com sucesso, sem danos neurológicos evidentes.

Poucas horas depois foi operada sendo retirados numerosos trombos do átrio esquerdo. O resultado cirúrgico foi satisfatório e com boa evolução nos primeiros quatro dias de pós-operatório. No quinto dia, teve morte súbita, atribuída a acidente vascular cerebral tromboembólico.

Embora o nível de anticoagulação foi considerado adequado, não foi suficiente para evitar a formação de trombos devido a severa dilatação auricular, associada à persistência de fibrilação atrial persistente no pós-operatório.

No momento de comunicar à mãe o diagnóstico, a gravidade do quadro clínico e a necessidade de translado urgente, buscamos informações adicionais.

O que ocorreu foi que a mãe, por medo, não autorizou a cirurgia na sua filha quando lhe fora indicada, sendo ainda menor de idade.

Tudo indica que a gravidade da sua doença na infância e adolescência, sem medidas terapêuticas nem preventivas adequadas, limitou seu desenvolvimento físico.

Paradoxalmente o medo e a inadequada sobre proteção da sua mão, transformaram a paciente em descapacitada e dependente, perpetuado uma condição potencialmente reversível que acabou com sua vida precocemente.

Corte paraesternal eixo curto. Pode observar-se a extrema limitação da abertura mitral.
Corte apical 4 câmaras. Feixe de ultrassom tangencial à parede atrial para evidenciar trombos aderidos.
Corte apical 4 câmaras. Feixe de ultrassom tangencial à parede atrial para evidenciar trombos aderidos.
Corte paraesternal eixo curto. Planimetría da área mitral.
Doppler contínuo do fluxo mitral.
Medidas unidimensionais da aorta, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo.
Dimensões e volumes do átrio esquerdo.
Insuficiência tricúspide.
Corte paraesternal eixo curto, mostrando trombos aderidos à parede atrial.
Trombo no apêndice atrial esquerdo estendendo-se aderido à parede atrial.
Doppler contínuo mostrando a insuficiência aórtica discreta. Pode notar-se a superposição com a curva do fluxo mitral.

Membresía SISIAC

Continúa la Suscripción de socios SISIAC en sus 2 categorías. Es importante actualizarse como miembro pago para adquirir los beneficios de estar asociado.

Beneficios - Membresía Fellow

Agradecemos el apoyo de