Casos clínicos

SEPTIEMBRE 2015

Estenosis mitral crítica.

Caso enviado por los Dres. Oscar Sanchez Osella, Geraldo Costa Cavalcanti y Dr. Marcelo Luiz Campos Vieira, Clínica del Corazón de Formosa -GO- Brasil.
La paciente NMM de 33 años de edad, sexo femenino, altura 1,53cm y peso de 41kg, proveniente y residente en área rural, fue encaminada para evaluación ecocardiográfica, estando acompañada por su madre que actuaba como interlocutora.
La paciente ingresó a la sala de examen con expresión de angustia, caminando lentamente, con gran limitación y dificultad, presentando disnea y taquipnea, aparentemente sin conseguir hablar, en Clase funcional IV de la NYHA.

Idiomas disponibles

Después de recostarse con ayuda en la camilla, fue iniciado inmediatamente el examen siendo detectada estenosis mitral severa. (Video 1). El ritmo cardíaco era de fibrilación atrial con frecuencia de 115 lpm.

El área mitral calculada por planimetría fue estimada en 0.57 cm² ( Figura 01), coincidiendo con el cálculo por Doppler (PHT) de 0.6cm², con gradiente medio de 14mmHg. (Figura 02). No fue detectado reflujo mitral significativo.

La contractilidad ventricular era normal con fracción de eyección de 67% calculada por Teichholz (Figura 03).

En el corte apical de cuatro cámaras, la aurícula izquierda tenía diámetro longitudinal 85mm, transversal 63mm y volumen estimado en 200ml (Figura 04).

Fue detectada insuficiencia tricúspide moderada, con gradiente de 44 mmHg, (Figura 05) siendo la presión pulmonar estimada en 60mmHg, por presentar dilatación de la vena cava inferior con colapso inspiratorio inferior a 50%.

Analizando la aurícula izquierda con angulación del transductor y planos de cortes tangenciales a las paredes pudieron observarse múltiples masas sugiriendo - y más que sugiriendo podríamos decir indicando - la presencia de trombos adheridos a las paredes (Figura 06 - Video 2 y 3) inclusive ocupando la auriculeta izquierda (Figura 7).

Fue detectada insuficiencia aórtica discreta (Figura 8), lo que puede justificar el diámetro del ventrículo izquierdo de 48mm, con aumento relativo para la superficie corporal y la severidad de la estenosis.

Ante la extrema gravedad del cuadro clínico, entramos en contacto inmediatamente con el médico de la paciente, siendo la paciente conducida al hospital más próximo de la red pública, distante 38km. Durante el tiempo de transporte se realizaron los contactos necesarios siendo la paciente reconducida para el Hospital de Base de Brasília para realización de cirugía cardíaca de urgencia.

Estando la red asistencial sobre aviso, la paciente estaba siendo esperada en el Servicio de Urgencia. Entrando en el hospital en camilla y,como si hubiese realizado su último esfuerzo, tuvo parada cardiorrespiratória. Fue inmediatamente reanimada con suceso, sin daños neurológicos evidentes.

Pocas horas después fue operada siendo retirados numerosos trombos de la aurícula izquierda. El resultado quirúrgico fue satisfactorio y con buena evolución clínica en los primeros cuatro días de pos operatorio. Lamentablemente en el quinto día tuvo muerte súbita que fue atribuida a accidente cerebrovascular tromboembólico.

Aun cuando el nivel de anticoagulación fue considerado adecuado, no fue suficiente para evitar la formación de trombos debido a la severa dilatación auricular, asociada a la fibrilación auricular persistente en el pos operatorio.

En el momento de comunicar a la madre el diagnóstico, la gravedad del cuadro clínico y la necesidad de traslado urgente buscamos informaciones adicionales.

Lo que ocurrió fue que la madre, por miedo, no autorizó la cirugía en su hija cuando le fuera indicada, siendo todavía menor de edad. Todo indica que la gravedad de su enfermedad en la infancia y adolescencia, sin medidas terapéuticas ni preventivas adecuadas, limitó su desenvolvimiento físico.

Paradojalmente el miedo y la inadecuada sobreprotección de su madre, transformaron la paciente en discapacitada y dependiente, perpetuando una condición potencialmente reversible que acabó con su vida precozmente.

  • Entramos en contacto con el médico de la paciente siendo encaminada inmediatamente al Hospital Regional de Planaltina y desde allí conducida en el mismo día al Hospital de Base de Brasília - HBDF, para cirugía.
  • Al entrar en el servicio de emergencia de HBDF tuvo PCR siendo reanimada con éxito.
  • Fue sometida a cirurgía de emergencia en la misma noche con buena evolución.
  • En el 5° día de post-operatorio presentó muerte súbita atribuida a accidente cerebro vascular trombo embólico, aun cuando estaba anticoagulada adecuadamente.
Corte paraesternal eje corto. Puede observarse la extrema limitación de la abertura mitral.
Vista apical 4 cámaras. Corte tangencial a la pared auricular para evidenciar trombos adheridos.
Vista apical 4 cámaras. Corte tangencial a la pared auricular para evidenciar trombos adheridos.
Corte paraesternal eje corto. Planimetria del área mitral.
Doppler continuo de flujo mitral.
Medidas unidimensionales de aorta, aurícula izquierda y ventrículo izquierdo.
Dimensiones y volúmenes de la aurícula izquierda.
Insuficiencia tricúspide
Corte paraesternal eje corto, mostrando trombos adheridos a la pared auricular.
Trombo en la auriculeta izquierda extendiéndose adherido a la pared auricular.
Doppler continuo mostrando la insuficiencia aórtica discreta. Puede notarse la superposición con la curva del flujo mitral.

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