Casos clínicos

JULIO 2015

Atreva-se somente com Doppler (PARTE II)

Paciente do sexo feminino com 63 anos de idade. Consultou por apresentar hipertensão arterial, encontrando-se assintomática. Foi encaminhada para completar os estudos por apresentar exame de eco-Doppler considerado anormal.
São apresentados os registros de Doppler espectral, sem imagens cardíacas, como exercício de diagnóstico diferencial. São assinaladas com setas distintas anomalias que convidamos a interpretar.

Idiomas disponibles

Doppler pulsado na via de saída do VE
Fluxo transvalvar aórtico.
Fluxo transvalvar mitral.
Em forma intermitente observa-se obstrução dinâmica da via de saída do VE
Foi realizado exame transesofágico, sendo mostrado o registro do fluxo obtido no apêndice atrial esquerdo.

Convida-se aos leitores a sugerir diagnósticos possíveis levando em consideração esses registros de fluxos ao Doppler, como jogo dedutivo.
Numa segunda etapa ofereceremos as imagens dinâmicas correspondentes no exame transtorácico e transesofágico.

OPINIONES PARTE I

A riesgo de equivocarme, me impresiona lo siguiente:
1er cuadro, de izq a derecha: a) Ruido protosistólico de difícil interpretación, quizás brevísimo gradiente mesovent izq, b) Onda E reflejada en el TSVI, c) Onda A reflejada en el TSVI. 2o cuadro: arriba >> inmersa en un jet de ligera regurugitación Ao, una pequeña y densa onda diastólica, que podría ser lleno precoz o un ligero gradiente intraVI inverso diastólico, abajo >> ruidos de apertura y cierre valvular Ao. 3er cuadro: un Dopp contínuo intermedio entre tractos de entrada y salida VI, difícil interpretación, quizás ligeros gradientes dinámicos intraVI, diastólico inverso y sistólico, posiblemente a niveles del apex y/o meso ventriculares. 4o cuadro: gradiente telesistólico dinámico obstructivo en "daga asiática", luego pequeño gradiente diastólico ¿de apex a base? como a veces puede observarse en MCPH con compromiso apical y vaciamiento del apex aun en diástole a través de un pequeño desfiladero en ese punto de la cavidad VI, seguramente muy estrecho. 5o cuadro del ETE en OAI: aparentemente velocidad de vaciado y quizas de llenado, no se ve muy bien, el registro es un poco "sucio". Cordiales saludos.-

4 Jul 2015, 22:27 - dr_ber

Es evidente que estos rapidos eventos corresponden a ruidos agregados. Por supuesto de origen cardíaco. recordemos que entre ellos estan el chasquido de apertura, los clicks sistólicos, knock pericardico, etc.
Esta paciente sufre de algun etcetera, que se mete quien sabe donde en la sistole y bambolea por la orejuela en la diastole
Animo. Todas las propuestas son válidas en el momento de jugar a hacer diagnósticos.

12 Jul 2015, 23:28 - vdaru - (vdaru@ecosiac.org)

Una posibilidad es que se deba a masa tumoral y que lo que vemos es el registro auscultatorio de un plop tumoral. Arriesgo que prolapsa en TSVI y que genera un gradiente intermitente dependiendo de su ubicacion (masa móvil). La pista me surge de sumar al Doppler la imagen bidimensional de referencia.

16 Jul 2015, 19:23 - Juan Martín González

FIN DE LA PRIMERA PARTE


Imagem bidimensional onde se observa uma massa atrial com muita mobilidade, entrando pelo orifício mitral até posicionar-se entre ambos músculos papilares.
Imagem transesofágica onde se observa uma massa atrial com muita mobilidade, com aspecto flamejante.
Imagens transesofágicas ortogonais, simultâneas, que mostram a inserção da massa no septo interatrial a nível da fossa oval, de forma irregular e aspecto homogêneo, projetando-se no orifício mitral.
Exame transesofágico 3D. Visão desde o átrio esquerdo. Observa-se massa móvel inserida no septo e que tende a projetar-se no orifício do apêndice atrial esquerdo
Observa-se o movimento da massa desde o apêndice atrial em direção à mitral.
Cortes multiplanares demostrando a entrada da massa no apêndice atrial.
Cortes multiplanares demostrando a entrada da massa no orifício mitral.

Nossa interpretação:
Os ruídos que no fluxo aórtico pareciam produzidos por uma prótese, correspondem aos movimentos da massa relacionados com a apertura e fechamento mitral. As ondas espiculares no fluxo de enchimento ventricular esquerdo, correspondem ao movimento da massa, compatível com a antiga descrição auscultatória e fonocardiográfica do “tumor plop”.
O gradiente dinâmico medioventricular se produz pela presença da massa entre os músculos papilares, ocupando parte do ventrículo.

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