Casos clínicos

JULIO 2015

Atrévase con sólo Doppler (PARTE II)

Paciente de sexo femenino de 63 años de edad. Consultó por hallazgo de hipertensión arterial, encontrandose asintomática. Se remite para completar estudios ya que un ecodoppler cardíaco fue reportado como anormal. No tiene antecedentes de cardiopatía previa.
Se muestran los registros del Doppler espectral inicialmente sin imágenes cardíacas, como un ejercicio de diagnóstico diferencial. Se señalan con flechas distintas anomalías que invitamos a plantear su interpretación.

Idiomas disponibles

Doppler pulsado en el tracto de salida de VI
Flujo transvalvular aórtico.
Flujo transvalvular mitral.
En forma intermitente se observa obstrucción dinámica al tracto de salida de VI
Se efectuó un ecodoppler transesofágico. Semuestra aqui el Doppler obtenido en la orejuela izquierda.

Se invita a los lectores a plantear diagnósticos posibles con estos flujos Doppler, como juego deductivo, teniendo en cuenta los flujos señalados en las fotografías. En una segunda etapa brindaremos las imágenes dinámicas correspondientes al registro transtoracico y transesofágico.

OPINIONES PARTE I

A riesgo de equivocarme, me impresiona lo siguiente:
1er cuadro, de izq a derecha: a) Ruido protosistólico de difícil interpretación, quizás brevísimo gradiente mesovent izq, b) Onda E reflejada en el TSVI, c) Onda A reflejada en el TSVI. 2o cuadro: arriba >> inmersa en un jet de ligera regurugitación Ao, una pequeña y densa onda diastólica, que podría ser lleno precoz o un ligero gradiente intraVI inverso diastólico, abajo >> ruidos de apertura y cierre valvular Ao. 3er cuadro: un Dopp contínuo intermedio entre tractos de entrada y salida VI, difícil interpretación, quizás ligeros gradientes dinámicos intraVI, diastólico inverso y sistólico, posiblemente a niveles del apex y/o meso ventriculares. 4o cuadro: gradiente telesistólico dinámico obstructivo en "daga asiática", luego pequeño gradiente diastólico ¿de apex a base? como a veces puede observarse en MCPH con compromiso apical y vaciamiento del apex aun en diástole a través de un pequeño desfiladero en ese punto de la cavidad VI, seguramente muy estrecho. 5o cuadro del ETE en OAI: aparentemente velocidad de vaciado y quizas de llenado, no se ve muy bien, el registro es un poco "sucio". Cordiales saludos.-

4 Jul 2015, 22:27 - dr_ber

Es evidente que estos rapidos eventos corresponden a ruidos agregados. Por supuesto de origen cardíaco. recordemos que entre ellos estan el chasquido de apertura, los clicks sistólicos, knock pericardico, etc.
Esta paciente sufre de algun etcetera, que se mete quien sabe donde en la sistole y bambolea por la orejuela en la diastole
Animo. Todas las propuestas son válidas en el momento de jugar a hacer diagnósticos.

12 Jul 2015, 23:28 - vdaru - (vdaru@ecosiac.org)

Una posibilidad es que se deba a masa tumoral y que lo que vemos es el registro auscultatorio de un plop tumoral. Arriesgo que prolapsa en TSVI y que genera un gradiente intermitente dependiendo de su ubicacion (masa móvil). La pista me surge de sumar al Doppler la imagen bidimensional de referencia.

16 Jul 2015, 19:23 - Juan Martín González

FIN DE LA PRIMERA PARTE


Vista biplanar donde se observa una masa auricular muy móvil penetrando en el orificio mitral, ubicándose entre ambos músculos papilares.
Vista transesofagica donde se observa una masa auricular muy móvil, flameante en la cavidad.
Vistas transesofógicas ortogonales, simultáneas, que muestran el anclaje de la masa en el septum inter auricular a nivel de la fosa oval, de características irregulares, homogénea, y que se proyecta dentro del embudo mitral.
Ecodoppler transesofagico 3D. Vista desde aurícula izquierda. Se observa la masa móvil que se inserta en el septum y tiende a penetrar por el orificio de la orejuela izquierda.
Se aprecia el movimiento de la masa desde la orejuela hacia la mitral.
Cortes multiplanares demostrando la entrada de la masa en la orejuela.
Cortes multiplanares demostrando la entrada de la masa en el orificio mitral.

Nuestra interpretación:
Los clicks que en el flujo aórtico parecían vinculados a una prótesis corresponden a movimientos tumorales en relación a la apretura y cierre mitral. El flujo durante el llenado del VI es el movimiento tumoral, compatible con la antigua descripción auscultatoria y fonocardiografica del "tumor plop". El gradiente dinámico medioventricular se produce por la reducción del área ventricular por la masa entre los músculos papilares.

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