Casos clínicos

NOVIEMBRE 2014

Estenose aórtica com baixo fluxo e baixo gradiente. Como reconhecê-la? (PARTE II)

Paciente de 85 anos de idade, sintomático com dispneia, em classe funcional II, a quem lhe foi solicitado ecoestresse com dobutamina para análise da viabilidade miocárdica e da disfunção valvar.
Tem antecedentes de hipertensão arterial, sendo extabagista. Faz um ano,
apresentou dor precordial prolongado, sendo internado na Unidade Coronária com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, sem supradesnível do ST.
Por apresentar dor recorrente foi realizada coronariografia que mostra oclusão proximal da coronária direita e circumflexa.

Idiomas disponibles

Nesse momento eco-Doppler mostra calcificação aórtica, acinesia posteroinferior, e hipocinesia severa dos demais segmentos, com fração de ejeção de 32%, área aórtica de 1cm² com gradiente pico de 28mmHg. Durante sua internação foi implantado marcapasso DDD por bloqueio AV de 2° grau. Na evolução recente não tem apresentado angina, referindo dispneia em classe funcional III.

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A cavidade do ventrículo esquerdo presenta diâmetro normal, hipocinesia severa inferior e leve apical. A fração de ejeção é de 49%

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Observa-se marcada calcificação valvar aórtica com abertura acentuadamente diminuída, e insuficiência mitral discreta a moderada.

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Detalhe da valva aórtica, que é trivalvular, calcificada e com severa restrição da abertura.

O enchimento diastólico é pseudonormal. A relação E/E’ é de 16.

As cavidades direitas não apresentam dilatação. Refluxo tricúspide discreto. Pressão pulmonar estimada em 35mmHg. TAPSE moderadamente reduzido (13mm).

A nível da via de saída do ventrículo esquerdo, a integral VT é 13cm. Detecta-se discreto refluxo aórtico. O gradiente aórtico é 29mmHg, e o volumem sistólico indexado 28ml/m².
Área aórtica por equação de continuidade estimada em 0.7cm². O fluxo basal (volumem sistólico/ período de ejeção= 46ml/0.338 s) é de 136ml/s

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Na suspeita de estenose aórtica importante com baixo gradiente e baixo fluxo, se realiza ecoestresse com dobutamina com baixas doses (5 a 20 mcg/kg/min).
Cortes de 4 e 2 câmaras basais e com 20 mcg/kg/min. Aumento da motilidade inferior e dos demais segmentos.
A fração de ejeção basal de 49% aumenta para 54%.

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Vista do eixo longo apical e do eixo curto em repouso e com dobutamina 20 mcg/kg/min.

Comportamento da Integral VT da via de saída com dobutamina. Não se modifica a frequência cardíaca (ritmo de marcapasso de 60bpm); a integral VT aumenta de 13 para 20cm, com volumem sistólico de 43ml/m² (volumem basal de 28ml/m²).

O gradiente aórtico de pico aumenta de 26 para 49mmHg.

Área aórtica calculada sob dobutamina é 0,8cm². O fluxo é 177ml/s, assim calculado: Vol. Sistólico / Período de ejeção, ou seja 71ml/0,405ms= 177ml/s.

Convidamos aos leitores a opinar sobre a interpretação dos dados e da conduta sugerida.

 Opiniones Parte I
5 Nov 2014, 16:22
Gracias al equipo por enviar casos interesantes como siempre.
En lo personal me parece que el segmento inferobasal se comporta como escara, el resto levanta sostenidamente hasta las 20 gammas.
En lo morfolófico del simple 2d, o en el área calculada por continuidad de 0.7 primero y 0.8 cm2 despues y en el indice Doppler adimensional de 0.19 en reposo y de 0.23 en el stress no veo mayores diferencias nosológicas ni de severidad.
Gran abrazo
Sergio Giovanetti Viola
5 Nov 2014, 22:27
me parece que el eco dobutamina, confirma una estenosis aortica genuinamente severa, con reserva miocardica. No veo que exista algun segemento o pared del VI que disminuya su movilidad con la dobutamina. Es sintomatico por insuficiencia cardiaca por lo cual se beneficiaria con terapia de reemplazo valvular aortico. Atte
Claudio Parra
Santiago
Chile
cparrarocha  e-mail
7 Nov 2014, 22:58
Una vez más un caso muy bien documentado... ciertamente la presencia de una estenosis aortica severa de bajo gradiente está muy bien demostrada por la secuencia de mediciones realizadas y lo más importante luego de esto es la demostración de la presencia de reserva contractil miocárdica que mejora el pronóstico postoperatorio de un paciente con clara indicación de reemplazo quirúrgico.
Un gran abrazo y mil respetos

Dr. Adrián Lozano
Maracaibo, Venezuela
adrianenrique

FIN DE LA PRIMERA PARTE


PARTE II
Resumo dos achados: Há incremento visual da contratilidade sob estresse e os dados objetivos descritos a seguir

 

Basal

Dobutamina

Fração de ejeção (%)

49

54

Integral VT da vía de saída do VE (cm)

13.4

20.2

Índice de volume sistolico IVS ml/m2

28

43

Integral VT valva aórtica

68

86

Gradiente aórtico pico mmHg

29

49

Fluxo ml/seg

136

177

Área aórtica (Equasão de continuidad) cm2

0,7

0,8

Os achados sugerem a presença de reserva cronotrópica, e estenose aórtica grave com baixo gradiente por baixo fluxo, sem modificação significativa da área valvar sob estímulo inotrópico.
Dado que o estímulo inotrópico foi subótimo, consideramos interessante aplicar o conceito de Área projetada, que consiste na estimação da área aórtica com um fluxo projetado de 250ml/s. Com esse objetivo utilizamos a fórmula proposta por Clavel.

Se a área assim estimada é menor de 1cm², a estenose é considerada severa.
Considerando que o paciente apresenta estenose aórtica grave com síntomas, se decidiu pela conduta cirúrgica.

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Previamente foi realizada nova coronariografía que mostra lesões severas da descendente anterior, diagonal e circunflexa. Foi efetuado reemplazo valvar aórtico com bioprótese e revascularização miocárdica.

Bibliografía

Clavel MA, Ennezat PV, Maréchaux S, Dumesnil JG, Capoulade R, Hachicha Z, et al. Stress Echocardiography to Assess Stenosis Severity and Predict Outcome in Patients With Paradoxical Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis and Preserved LVEF J Am Coll Cardiol Img 2013;6:175– 83

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