Casos clínicos

NOVIEMBRE 2014

Estenosis aórtica paradojal verdadera. ¿Cómo saberlo? (PARTE II)

Paciente de 85 años de edad, sintomático por disnea en clase funcional III, al que le fue solicitado un ecoestres con dobutamina para estudio de viabilidad y valoración de valvulopatía. Tiene antecedentes de hipertensión arterial, ex tabaquista. Hace un año presentó dolor precordial prolongado, ingresando en Unidad Coronaria por Infarto sin supradesnivel ST. Por dolor recurrente se decide coronariografía que muestra oclusión proximal de coronaria derecha que se recanaliza con stents y lesiones severas de descendente anterior y circunfleja.

Idiomas disponibles

En ese momento un eco Doppler muestra calcificación aórtica, aquinesia inferoposterior, hipoquinesia severa del resto de los segmentos, con Fr de eyección de 32%, área aortica 1 cm2 con gradiente pico de 28 mmHg. Durante su internación recibió un marcapaso DDD por bloquea AV de 2º grado. En su evolución reciente no ha presentado nuevamente angina, refiriendo disnea en clase funcional III.

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La cavidad del ventrículo izquierdo presenta diámetro normal, hipoquinesia severa inferior y leve apical. La fracción de eyección es de 49%.

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Se observa marcada calcificación aórtica  con  pobre apertura. Insuficiencia mitral leve a moderada.

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Detalle de la válvula aórtica, que es trivalva, se encuentra calcificada, con severa restricción de la apertura.

El lleno mitral es pseudonormal. La relación E/e es de 16

Las cavidades derechas no presentan dilatación. Reflujo tricuspídeo leve, estimando la presión sistólica pulmonar en 35 mmHg. EL TAPSE se encuentra moderadamente reducido ( 13 mm).

El tracto de salida de VI presenta  IVT 13 cm, se detecta leve reflujo aórtico. El gradiente Aórtico es de 29mmHg, y el volumen sistólico indexado 29ml/m². El área aórtica por ecuación de continuidad se estima en 0,7 cm2.
El flujo basal ( Volumen sistólico / Periodo eyectivo = 46 ml/0,338 seg ) es de 136 ml/seg.

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En la presunción de estenosis aortica  grave de bajo gradiente por bajo flujo se efectúa un ecoestres con dobutamina con bajas dosis(5 a 20 gammas/kg/min) . Vistas de 4 y dos cámaras basales y 20 gammas de DBT. Incremento de la motilidad inferior y del resto de los segmentos.
La fracción de eyección basal (49%) se incrementa a 54%

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Vistas de eje largo apical y eje corto en reposo y bajo 20 gammas de dobutamina.

Comportamiento del VTI del tracto de salida con DBT. No se modifica la frecuencia cardíaca ( ritmo de marcapaso a 60 lpm). EL VTI aumenta de 13 a 20 cm. Se calcula un índice de volumen sistólico de 43 ml/m2  (basal 28 ml/m2).

El gradiente aórtico pico aumenta de 26 a 49 mmHg.

El área calculada bajo dobutamina es 0,8 cm2. El flujo (VS/P Ey)  es 71ml/0,405 mseg = 177 ml/seg.

Invitamos a los lectores a opinar sobre la interpretación de estos datos y la conducta sugerida.

 Opiniones Parte I
5 Nov 2014, 16:22
Gracias al equipo por enviar casos interesantes como siempre.
En lo personal me parece que el segmento inferobasal se comporta como escara, el resto levanta sostenidamente hasta las 20 gammas.
En lo morfolófico del simple 2d, o en el área calculada por continuidad de 0.7 primero y 0.8 cm2 despues y en el indice Doppler adimensional de 0.19 en reposo y de 0.23 en el stress no veo mayores diferencias nosológicas ni de severidad.
Gran abrazo
Sergio Giovanetti Viola
5 Nov 2014, 22:27
me parece que el eco dobutamina, confirma una estenosis aortica genuinamente severa, con reserva miocardica. No veo que exista algun segemento o pared del VI que disminuya su movilidad con la dobutamina. Es sintomatico por insuficiencia cardiaca por lo cual se beneficiaria con terapia de reemplazo valvular aortico. Atte
Claudio Parra
Santiago
Chile
cparrarocha  e-mail
7 Nov 2014, 22:58
Una vez más un caso muy bien documentado... ciertamente la presencia de una estenosis aortica severa de bajo gradiente está muy bien demostrada por la secuencia de mediciones realizadas y lo más importante luego de esto es la demostración de la presencia de reserva contractil miocárdica que mejora el pronóstico postoperatorio de un paciente con clara indicación de reemplazo quirúrgico.
Un gran abrazo y mil respetos

Dr. Adrián Lozano
Maracaibo, Venezuela
adrianenrique

FIN DE LA PRIMERA PARTE


PARTE II
Resumamos los hallazgos:  Hay incremento visual de la contractilidad y los siguientes datos objetivos:

 

Basal

Dobutamina

Fr ey %

49

54

VTI del TSVI cm

13.4

20.2

Índice de volumen sistolico IVS  ml/m2

28

43

VTI aórtico

68

86

Gradiente aórtico pico mmHg

29

49

Flujo ml/seg

136

177

Area aortica ( Ec continuidad) cm2

0,7

0,8

Impresiona que el paciente presenta reserva inotrópica y que es portados de una estenosis aórtica grave con bajo gradiente por bajo flujo, sin modificación significativa del área con el estímulo inotrópico.
Dado que a pesar del estímulo inotrópico el flujo puede considerarse no óptimo, nos impresiona muy interesante el concepto de Área proyectada, que es la estimación del área aórtica si el flujo fuera de 250 ml/seg. Utilizamos la fórmula planteada por Clavel.
Si el área así estimada es menor de 1 cm2 se considera que la estenosis es severa.
Considerando que el paciente presenta una estenosis aórtica grave con síntomas se decidió la conducta quirúrgica.

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Previamente se actualizó la coronariografía que muestra lesiones severas de descendente anterior, diagonal y circunfleja. Se efectuó reemplazo valvular aórtico con bioprótesis y revascularización miocárdica.

Bibliografía

Clavel MA, Ennezat PV, Maréchaux S, Dumesnil JG, Capoulade R, Hachicha Z, et al. Stress Echocardiography to Assess Stenosis Severity and Predict Outcome in Patients With Paradoxical Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis and Preserved LVEF J Am Coll Cardiol Img 2013;6:175– 83

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