Casos clínicos

OCTUBRE 2014

Ouse espiar pelo orifício (PARTE II)

Paciente do sexo feminino, 52 anos de idade, obesa (IMV 54), com antecedentes de
Comunicação interatrial e sintomas de dispneia e palpitações. Foi operada há seis meses, tendo-se efetuado fechamento simples da comunicação. No pós operatório apresenta disfunção sinusal, sendo implantado marcapasso DDD. Os sintomas recomeçaram em forma similar ao pré-operatório, sendo remetida a nosso centro para efetuar avaliação ecocardiográfica.

Idiomas disponibles

Dilatação do ventrículo direito (48mm no modo M, eixo longo paraesternal). Movimento paradoxal do septo interventricular. Diâmetro do ventrículo esquerdo conservado.

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Corte paraesternal eixo curto. Dilatação do ventrículo direito, retificação do septo, ventrículo esquerdo tornando-se elíptico.

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Corte apical 4 câmaras. Dilatação das câmaras direitas. Insuficiência tricúspide moderada por dilatação do anel valvar. A linha marca a solução de continuidade do septo interatrial com evidente shunt de esquerda à direita que se visualiza muito bem durante a diástole.

Hiperfluxo tricuspídeo com velocidade da onda E de 1,36 m/s

Refluxo tricuspídeo com velocidade de 3,43m/s. Se estimou a pressão sistólica na artéria pulmonar em 46mmHg.

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Cortes bidimensionais do septo interatrial com persistência do defeito. Fluxo predominante de esquerda à direita, com inversão do shunt na sístole, provavelmente como consequência do refluxo tricúspide  direcionado para u orifício.

Vista transesofágica a 0°. Observa-se cabo do marcapasso e os bordes superior e inferior do defeito septal. Não foram visualizados restos do material de sutura.

Corte transesofágico 3D, visão desde o átrio esquerdo. Com o plano de corte a nível do defeito septal, mede-se em forma confiável o orifício de 34 x 20mm, com área de 5cm².

Detalhe do defeito.  Destaca-se sua relação com a veia pulmonar superior direita.

Na direção da veia cava superior, observa-se pequena fenestração adicional, medindo 8 x 1 mm, localizada a 4mm da borda posterosuperior do defeito.

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Visão desde o átrio direito. As linhas marcam os planos de corte das imagens 2D de referência, à esquerda da imagem. Pode-se observar a relação do orifício com as veias cavas.

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Visão desde o átrio direito. Observa-se as relações do defeito com a veia cava superior e aorta.

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Visão desde o átrio esquerdo. Observa-se a relação do orifício com a veia cava e a veia pulmonar superior direita.

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Com a sonda em rotação direita, se evidenciam as veias pulmonares direitas superior e inferior, descartando desta forma, uma anomalia de retorno venoso.

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Desde o atrio esquerdo e através do defeito, observa-se na aurícula direita um cabo de eletrodo.

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Corte do átrio direito onde se observa a presença de dois eletrodos de marcapasso.

Arribando a este ponto do relato, compartimos nossas dúvidas nos seguintes aspectos:

  1. ¿Por que tem falhado o fechamento cirúrgico?
  2. ¿Como podemos solucionar o shunt? Reintervenção ou fechamento por dispositivo oclusor?
  3. ¿Somente um dispositivo ou dois?
  4. ¿A presença dos eletrodos impede a realização das manobras necessárias para o implante?
 Opiniones parte I
10 Oct 2014, 07:26
Hermoso caso con una secuencia de presentación impecable. Ser el primero en opinar implica una irresponsabilidad en mi caso, por carecer de experiencia suficiente como para emitir una opinión calificada. No obstante, me arriesgo a decir que el tamaño del defecto habrá impedido cubrirlo adecuadamente en la cirugía, produciéndose dehiscencia de sutura. Por otra parte, hay un defecto grande y otro pequeño; este último es probable que no haya sido percibido antes. Es probable, además, que el electrodo pudiera causar inconvenientes en caso de decidirse por cierres por dispositivos, que en el caso deberían ser dos. Me parecería ser más sensato reoperar, salvo se tenga una absoluta confianza en la experiencia del hemodinamista (esto es variable de país a país, obviamente). Agradecido por tan hermoso caso.
ELEPE
10 Oct 2014, 08:58
Felicitaciones y muchas gracias Dr por ilustrarnos con tan bónito caso.
Respecto a la pregunta de porqué falla el Cirujano se me ocurre pensar que con tantos años de colocación de parches en CIA para un Cirujano con mediana experiencia no puede haber causas en la técnica que lleven al fracaso quirúrgico, o SI?.Se me ocurre pensar en algo que no esten haciendo los Cardiologos Intervencionistas y que pueda aportar o no a estos casos con CIA grandes,sobrecarga de volumen importante,IT significativa,HTP moderada; AD remodelada,son datos que podemos detenernos en su estudio y charlar con el Cardiologo y Cirujano tratante(de bordes por suerte se ve bien) en pacientes que uno decide hacer un cateterismo derecho y le hacemos la prueba de balon-oclusión sería interesante evaluar los cambios en la hemodinamica de los flujo,especialmente el patron de llenado mitral,estimar la presión en la AI y me pregunto si esos pacientes que hemos decidido premedicar con diureticos(por la mala tolernacia a la oclusión:desaturación,patron de llenado del VI que se vuelve pseudonormal o restrictivo) le entregamos al cirujano una AI que no va a sometersea a tan bruscos cambios de presión durante el cierre y post-cierre en que los bordes se tensan y lleven a la dehiscencia del parche.
Creo se puede solucionar con un único disopositivo, tomaría los mismos recaudos que mencioné anteriormente.
Muchas gracias!
sanchez María
10 Oct 2014, 09:09
Perdon no había leido lo de cierre simple, el mismo comentario hago en estos casos mejorar las condiciones hemodinamicas y consensuar con el Cirujano según su experiencia si esta AD tan remodelada resiste a un cierre simple, la IT va a seguir existiendo(por dilatación del añillo) recibiendo la auricula el flujo del llenado mas el flujo de la IT no esperamos que la AD mejore su tamaño con lo que no me parecen auriculas aptas para cierre simple (insisto lo decide el Cirujano según su experiencia pero es bueno mostrarle de antemano la situación de la paciente).
Sería interesante que los Cirujanos nos den su valiosa opinión.
Muchas gracias!
sanchez María
10 Oct 2014, 09:42
Otra presentación estéticamente impecable!
En los datos clínicos en sí me parece que faltan algunos datos como posibles contraindicaciones de la cirugía: la PSAP referida de 46 mmHg estimada por insuficiencia tricuspídea no me queda claro que valor se le sumó del atrio derecho o a través del valor de la VCI ya que las cámaras derechas están severamente dilatadas, de esa manera no sería bastante superior (¿>70 mmHg?) y en ese caso deberíamos ir a un estudio hemodinámico para establecer si es fija o su eventual reversibilidad, también me falta el Qp/Qs ((¿>1.7?).
Creo que fue el Viejo Vizcacha que dijo: "cada lechón en su teta es el modo de mamar"...sería bueno la opinión de cirujanos y cardiólogos intervencionistas.
Fraternal abrazo
Sergio Giovanetti Viola
10 Oct 2014, 13:26
Excelente caso, maravillosas imágenes, considero si el caso fué llevado a cierre quirúrgico como primera opción, fué porque consideraron no candidato para cierre percutáneo. Los cirujanos consideran el cierre quirurgico de la CIA como una cirugía con un porcentaje altísimo de éxito, no es muy frecuente este tipo de complicaciones. Considero adecuado posterior a un estudio hemodinámico completo y concenso entre cardiólogo, hemodinamista y cirujano, el plantear cierre percutáneo del mismo, se observan bordes adecuados para el implante de un solo dispositivo que de cobertura a los dos defectos.
Someter a reoperación a la paciente, pensaría dos veces, solo si falla el implante percutáneo.
Un abrazo a todos
jvintimilla63  e-mail
10 Oct 2014, 15:23
Espectacular presentación de tan fascinante caso! Felicitaciones y gracias por compartirlo!! En mucho estoy de acuerdo con los colegas que ya opinaron. Me resulta difícil responder las preguntas planteadas, pero haré mi mejor intento, a riesgo de decir algunas pavadas. Pero antes, lo siguiente: La paciente es una SUPEROBESA, con IMC de 54!! pocas veces visto. Quiero decir, no se puede descartar que en parte, su HTP (coincido que debe rondar > 60 mm Hg, considerando vel pico de la IT y demás datos del estudio) y cierta disfunción VD en imagen 2D se deba a cambios toracopulmonares propios de su condición mórbida y/o apnea obstructiva del suño. Creo que investigaría con una polisomnografía esa posibilidad, que de confirmarse, podría mejorar con CPAP nocturna. Haría una gasometría arterial basal, descartar hipoxemia diurna también. Respecto a la superobesidad, planteo colocación de balón intragástrico + dieta estricta supervisada multidisciplinariamente como para mejorar en algo su tremenda condición (P.D.: agradezco al Dr. Schmitt que hace un tiempo me enseñó que existe este tratamiento, el balón gástrico, incluso como puente a la cirugía bariátrica). El cierre quirúrgico pudo haber fallado por dehiscencia de la sutura del parche y embolización a arteria pulmonar...no se me ocurre otra cosa......salvo que nunca se haya realizado el cierre simple, lo cual sería muy grave desde el punto de vista ético, decir que se operó de algo, y que en realidad eso no pasó...Perdón, se q es casi imposible, pero lo menciono. En teoría, luego, el defecto podría solucionarse de cualquiera de las dos maneras, cada una con sus pro y contras, riesgos y beneficios, es muy difícil para mí responder y amerita un ateneo multidisciplinario de alto nivel. Si se opta por Amplatzer, podría uno solo, a cubrir el defecto claramente mas importante. La presencia de catéteres no impide, pero dificulta el procedimiento y lo hace muy especial y más riesgoso de complicaciones. Una cosa más: discutiría si esta paciente no tiene indicación "artesanal" de anticoagulación definitiva. Gracias. cordiales saludos.-
dr_ber
10 Oct 2014, 23:49
Muy lindo caso y muy linda presentación.
La cirugía pudo haber fallado porque la comunicación es muy grande para hacer un cierre simple y seguro debía necesitar un cierre con parche. Luego en el post-operatorio, el aumento de la tensión parietal (Hipertensión del circuito pulmonar), y quizás con la ayuda de la instrumentación de los catéteres de marcapasos, la sutura cedió y se reabrió la CIA (es raro no ver material residual). En cuanto al cierre creo que puede intentarse con un dispositivo, es cierto que la CIA es grande, pero el septum también lo es y los bordes son adecuados.
martin munin
11 Oct 2014, 00:22
Es verdad, fue un cierre simple, no con parche. Disculpas, había entendido mal. Lo que plantea el Dr. Munin es absolutamente lógico y de claro sentido común. Gracias!
dr_ber
14 Oct 2014, 21:31
Agradecemos los comentarios de los lectores. Si bien esta paciente pudo haber sido candidata inicial al cierre percutaneo por oclusor, fue inicialmente referida a cirugía. Creo probable que se haya utilizado un cierre simple, que con el corazón detenido y fláccido en circulación extracorporea se ha juzgado suficiente, pero al llenarse las cavidades y someterse a presión es evidente el fallo de la sutura. Pienso que el cierre con parche hubiese sido una solución definitiva. Probablemente un ETE intraoperatorio podría haber revelado que la estrategia inicial no fue la más conveniente. La disfunción sinusal que requirió estimulación definitiva puede ser producto de la canulacion de cavas, con compresion de la jareta de la canula de vena cava superior sobre el nodulo sinusal.
En el texto erramos en la descripcion de la presion pulmonar El reflujo tricuspideo tiene 46 mmHg de gradiente y la presion pulmonar la estimamaos en 56 mmHg. Gracias por la observación
vdaru  e-mail

FIM DA PRIMEIRA PARTE


PARTE II
Os médicos assistentes, decidiram efetuar o fechamento endovascular, implantando um dispositivo oclusor, com adequada evolução clínica. A paciente encontra-se em preparativos para realizar cirurgia bariátrica, tendo sido solicitada nova avaliação.
Observa-se a redução do diâmetro do ventrículo direito de 48 para 33mm.

A velocidade do refluxo tricúspide diminuiu de 3,43 para 2,46m/s. Atualmente o ritmo é de flutter atrial.

O diâmetro máximo do componente esquerdo do dispositivo oclusor, é de 39mm.

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Contraste espontâneo no átrio esquerdo. Observa-se o refluxo da insuficiência tricúspide.

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Não foi possível a completa oclusão da fenestração adicional, localizada muito próxima ao defeito principal, persistindo estreito shunt residual.

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Imagem tridimensional de ambas faces do dispositivo oclusor.

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A imagem tridimensional com Doppler em cores, permite a adequada identificação do local do shunt residual.

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