Casos clínicos

OCTUBRE 2014

Atrévase a asomarse por el agujero (PARTE II)

Paciente de sexo femenino, de 52 años de edad, obesa (IMC 54) con antecedentes de comunicación interauricular, sintomática por disnea y palpitaciones. Fue operada hace seis meses, habiéndose efectuado un cierre simple de la comunicación. En el postoperatorio presenta disfunción sinusal, implantándose un marcapaso DDD. Habiendo recomenzado los síntomas en forma similar al preoperatorio, es remitida a nuestro centro para efectuar su evaluación ecocardiogáfica.

Idiomas disponibles

Dilatación del ventrículo derecho (48 mm en el modo M, eje largo paraesternal). Movimiento paradojal del tabique interventricular. Diámetro de VI conservado.

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Eje corto paraesternal. Dilatación del ventrículo derecho, aplanamiento septal, el área del Vi se terna elíptica.

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Vista de 4 cámaras. Dilatación de cavidades derechas. Insuficiencia tricúspide moderada por dilatación anular. La línea marca una solución de continuidad del septum interauricular con claro cortocircuito de izquierda a derecha que se aprecia muy bien durante la diástole.

Hiperflujo transtricuspídeo con velocidad de onda E de 1,36 m/seg

Reflujo tricuspídeo con velocidad 3,43 m/seg. Se estimó la presión sistólica en arteria pulmonar en 46 mmHg.

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Vista biplanar del septum interauricular con persistencia del defecto, flujo predominante de izquierda a derecha, con inversión del cortocircuito en sístole, probablemente por efecto del reflujo tricuspídeo que se orienta hacia el orificio.

Vista transesofágica a 0º. Se observa un catéter electrodo, y los bordes superior e inferior del defecto. No se individualizó restos de material de sutura.

Vista 3D transesofagica desde aurícula izquierda. considerando el plano de corte a nivel del defecto, se mide en forma confiable en orificio, de 34 * 20 mm, con un área de 5 cm2.

Detalle del defecto. Se marca su relación con la vena pulmonar superior derecha.

Hacia la vena cava superior se observa una fenestración adicional, de 8 * 1 mm, que se ubica a 4 mm del borde posterosuperior del defecto.

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Vista desde la aurícula derecha. Las líneas marcan los planos de corte de las imágenes 2D de referencia, a la izquierda de la imagen. Se puede apreciar la relación del orificio con las venas cavas.

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Vista desde la aurícula derecha. Se indican las relaciones del defecto con la vena cava superior y con la aorta.

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Vista desde la aurícula izquierda. Se observa la relación del orificio con la vena cava y la vena pulmonar superior derecha.

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Con rotación hacia la derecha de la sonda, se despliegan las venas pulmonares derecha, superior e inferior. Así descartamos su anomalía de retorno.

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A través del defecto, desde la aurícula izquierda, se observa en el cuerpo de la aurícula derecha un catéter electrodo.

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Corte de la aurícula derecha donde se observa en su luz la presencia de los dos catéteres del marcapaso.

Llegados a este punto compartimos nuestras dudas acerca de:

  1. ¿Porqué ha fallado el cierre quirúrgico?
  2. ¿ Cómo podemos solucionar el cortocircuito? ¿Reoperación o cierre por oclusor?
  3. ¿Un sólo dispositivo o dos?
  4. La presencia de catéteres, ¿impide la maniobrabilidad necesaria para el implante?
 Opiniones de la parte I
10 Oct 2014, 07:26
Hermoso caso con una secuencia de presentación impecable. Ser el primero en opinar implica una irresponsabilidad en mi caso, por carecer de experiencia suficiente como para emitir una opinión calificada. No obstante, me arriesgo a decir que el tamaño del defecto habrá impedido cubrirlo adecuadamente en la cirugía, produciéndose dehiscencia de sutura. Por otra parte, hay un defecto grande y otro pequeño; este último es probable que no haya sido percibido antes. Es probable, además, que el electrodo pudiera causar inconvenientes en caso de decidirse por cierres por dispositivos, que en el caso deberían ser dos. Me parecería ser más sensato reoperar, salvo se tenga una absoluta confianza en la experiencia del hemodinamista (esto es variable de país a país, obviamente). Agradecido por tan hermoso caso.
ELEPE
10 Oct 2014, 08:58
Felicitaciones y muchas gracias Dr por ilustrarnos con tan bónito caso.
Respecto a la pregunta de porqué falla el Cirujano se me ocurre pensar que con tantos años de colocación de parches en CIA para un Cirujano con mediana experiencia no puede haber causas en la técnica que lleven al fracaso quirúrgico, o SI?.Se me ocurre pensar en algo que no esten haciendo los Cardiologos Intervencionistas y que pueda aportar o no a estos casos con CIA grandes,sobrecarga de volumen importante,IT significativa,HTP moderada; AD remodelada,son datos que podemos detenernos en su estudio y charlar con el Cardiologo y Cirujano tratante(de bordes por suerte se ve bien) en pacientes que uno decide hacer un cateterismo derecho y le hacemos la prueba de balon-oclusión sería interesante evaluar los cambios en la hemodinamica de los flujo,especialmente el patron de llenado mitral,estimar la presión en la AI y me pregunto si esos pacientes que hemos decidido premedicar con diureticos(por la mala tolernacia a la oclusión:desaturación,patron de llenado del VI que se vuelve pseudonormal o restrictivo) le entregamos al cirujano una AI que no va a sometersea a tan bruscos cambios de presión durante el cierre y post-cierre en que los bordes se tensan y lleven a la dehiscencia del parche.
Creo se puede solucionar con un único disopositivo, tomaría los mismos recaudos que mencioné anteriormente.
Muchas gracias!
sanchez María
10 Oct 2014, 09:09
Perdon no había leido lo de cierre simple, el mismo comentario hago en estos casos mejorar las condiciones hemodinamicas y consensuar con el Cirujano según su experiencia si esta AD tan remodelada resiste a un cierre simple, la IT va a seguir existiendo(por dilatación del añillo) recibiendo la auricula el flujo del llenado mas el flujo de la IT no esperamos que la AD mejore su tamaño con lo que no me parecen auriculas aptas para cierre simple (insisto lo decide el Cirujano según su experiencia pero es bueno mostrarle de antemano la situación de la paciente).
Sería interesante que los Cirujanos nos den su valiosa opinión.
Muchas gracias!
sanchez María
10 Oct 2014, 09:42
Otra presentación estéticamente impecable!
En los datos clínicos en sí me parece que faltan algunos datos como posibles contraindicaciones de la cirugía: la PSAP referida de 46 mmHg estimada por insuficiencia tricuspídea no me queda claro que valor se le sumó del atrio derecho o a través del valor de la VCI ya que las cámaras derechas están severamente dilatadas, de esa manera no sería bastante superior (¿>70 mmHg?) y en ese caso deberíamos ir a un estudio hemodinámico para establecer si es fija o su eventual reversibilidad, también me falta el Qp/Qs ((¿>1.7?).
Creo que fue el Viejo Vizcacha que dijo: "cada lechón en su teta es el modo de mamar"...sería bueno la opinión de cirujanos y cardiólogos intervencionistas.
Fraternal abrazo
Sergio Giovanetti Viola
10 Oct 2014, 13:26
Excelente caso, maravillosas imágenes, considero si el caso fué llevado a cierre quirúrgico como primera opción, fué porque consideraron no candidato para cierre percutáneo. Los cirujanos consideran el cierre quirurgico de la CIA como una cirugía con un porcentaje altísimo de éxito, no es muy frecuente este tipo de complicaciones. Considero adecuado posterior a un estudio hemodinámico completo y concenso entre cardiólogo, hemodinamista y cirujano, el plantear cierre percutáneo del mismo, se observan bordes adecuados para el implante de un solo dispositivo que de cobertura a los dos defectos.
Someter a reoperación a la paciente, pensaría dos veces, solo si falla el implante percutáneo.
Un abrazo a todos
jvintimilla63  e-mail
10 Oct 2014, 15:23
Espectacular presentación de tan fascinante caso! Felicitaciones y gracias por compartirlo!! En mucho estoy de acuerdo con los colegas que ya opinaron. Me resulta difícil responder las preguntas planteadas, pero haré mi mejor intento, a riesgo de decir algunas pavadas. Pero antes, lo siguiente: La paciente es una SUPEROBESA, con IMC de 54!! pocas veces visto. Quiero decir, no se puede descartar que en parte, su HTP (coincido que debe rondar > 60 mm Hg, considerando vel pico de la IT y demás datos del estudio) y cierta disfunción VD en imagen 2D se deba a cambios toracopulmonares propios de su condición mórbida y/o apnea obstructiva del suño. Creo que investigaría con una polisomnografía esa posibilidad, que de confirmarse, podría mejorar con CPAP nocturna. Haría una gasometría arterial basal, descartar hipoxemia diurna también. Respecto a la superobesidad, planteo colocación de balón intragástrico + dieta estricta supervisada multidisciplinariamente como para mejorar en algo su tremenda condición (P.D.: agradezco al Dr. Schmitt que hace un tiempo me enseñó que existe este tratamiento, el balón gástrico, incluso como puente a la cirugía bariátrica). El cierre quirúrgico pudo haber fallado por dehiscencia de la sutura del parche y embolización a arteria pulmonar...no se me ocurre otra cosa......salvo que nunca se haya realizado el cierre simple, lo cual sería muy grave desde el punto de vista ético, decir que se operó de algo, y que en realidad eso no pasó...Perdón, se q es casi imposible, pero lo menciono. En teoría, luego, el defecto podría solucionarse de cualquiera de las dos maneras, cada una con sus pro y contras, riesgos y beneficios, es muy difícil para mí responder y amerita un ateneo multidisciplinario de alto nivel. Si se opta por Amplatzer, podría uno solo, a cubrir el defecto claramente mas importante. La presencia de catéteres no impide, pero dificulta el procedimiento y lo hace muy especial y más riesgoso de complicaciones. Una cosa más: discutiría si esta paciente no tiene indicación "artesanal" de anticoagulación definitiva. Gracias. cordiales saludos.-
dr_ber
10 Oct 2014, 23:49
Muy lindo caso y muy linda presentación.
La cirugía pudo haber fallado porque la comunicación es muy grande para hacer un cierre simple y seguro debía necesitar un cierre con parche. Luego en el post-operatorio, el aumento de la tensión parietal (Hipertensión del circuito pulmonar), y quizás con la ayuda de la instrumentación de los catéteres de marcapasos, la sutura cedió y se reabrió la CIA (es raro no ver material residual). En cuanto al cierre creo que puede intentarse con un dispositivo, es cierto que la CIA es grande, pero el septum también lo es y los bordes son adecuados.
martin munin
11 Oct 2014, 00:22
Es verdad, fue un cierre simple, no con parche. Disculpas, había entendido mal. Lo que plantea el Dr. Munin es absolutamente lógico y de claro sentido común. Gracias!
dr_ber
14 Oct 2014, 21:31
Agradecemos los comentarios de los lectores. Si bien esta paciente pudo haber sido candidata inicial al cierre percutaneo por oclusor, fue inicialmente referida a cirugía. Creo probable que se haya utilizado un cierre simple, que con el corazón detenido y fláccido en circulación extracorporea se ha juzgado suficiente, pero al llenarse las cavidades y someterse a presión es evidente el fallo de la sutura. Pienso que el cierre con parche hubiese sido una solución definitiva. Probablemente un ETE intraoperatorio podría haber revelado que la estrategia inicial no fue la más conveniente. La disfunción sinusal que requirió estimulación definitiva puede ser producto de la canulacion de cavas, con compresion de la jareta de la canula de vena cava superior sobre el nodulo sinusal.
En el texto erramos en la descripcion de la presion pulmonar El reflujo tricuspideo tiene 46 mmHg de gradiente y la presion pulmonar la estimamaos en 56 mmHg. Gracias por la observación
vdaru  e-mail

FIN DE LA PRIMERA PARTE


PARTE II
Los médicos tratantes decidieron efectuar el cierre endovascular, implantando un dispositivo oclusor, con adecuada evolución clínica. Encontrándose la paciente en plan de cirugía bariática se solicitó un nueva evaluación.
Se observa reducción del diámetro del VD de 48 a 33 mm.

La velocidad del reflujo tricuspídeo se redujo de 3,43 a 2,46 m/seg. Actualmente en ritmo de aleteo auricular.

El diámetro máximo del plato izquierdo del oclusor es de 39 mm.

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Contraste espontaneo auricular izquierdo. Se reconoce el flujo de insuficiencia tricuspídea.

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La fenestración muy cercana al defecto principal no pudo ser cubierta en forma completa por el borde del oclusor, persistiendo un angosto flujo residual.

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Vista tridimensional del oclusor, desde ambas caras.

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La imagen tridimensional en color permite una adecuada identificación del sitio de flujo residual.

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